Introducción

El tabaquismo activo produce un mayor riesgo de infecciones y complicaciones respiratorias1. El uso de cigarrillos electrónicos, con o sin nicotina, disminuye la respuesta inmunitaria innata de las vías respiratorias y aumenta el estrés oxidativo, por lo que se asocia con un mayor riesgo y gravedad en neumonía2. El uso de cigarrillos electrónicos va en aumento entre nuestros adolescentes y adultos, por lo que deben establecerse políticas de control de la salud pública para legislar la producción y dispensación de estos productos3.

El tabaquismo dual, donde las personas fuman cigarrillos convencionales y usan cigarrillos electrónicos simultáneamente, es el patrón más común entre los usuarios adultos de cigarrillos electrónicos. Este comportamiento conlleva un riesgo aún mayor de desarrollar enfermedades pulmonares. Los riesgos se amplifican en usuarios duales debido a una mayor dependencia. Esto no solo reduce la voluntad de los fumadores de dejar el hábito y de los exfumadores de mantenerse abstinentes, sino que también incrementa el riesgo de que los adolescentes comiencen a usar cigarrillos electrónicos, lo cual puede ser una puerta de entrada hacia el tabaquismo convencional o viceversa4.

Presentamos el caso de un varón de 26 años, quien ha sido fumador activo desde los 17 años. Acudió a la consulta de urgencias debido a un dolor torácico punzante de características pleuríticas, que se localiza en la región subcostal bilateral. El paciente también presenta disnea de grado 2 según la escala mMRC y episodios de tos con expectoración hemoptoica. Actualmente, consume 15 cigarrillos al día, lo que equivale a un consumo acumulado de 6,7 paquetes-año. Adicionalmente, en los últimos seis meses, ha utilizado diariamente un cigarrillo electrónico con nicotina, adquirido por iniciativa propia para intentar dejar de fumar. Usa un vapeador de la marca VAPE EPOD, con 10 inhalaciones diarias y realiza el recambio del cartucho de 6 mg/ml cada 24 horas.

En la exploración física, el paciente presentó cifras de tensión arterial dentro de los límites normales, taquicardia con una frecuencia de 125 latidos por minuto, taquipnea con 24 respiraciones por minuto y una saturación de oxígeno del 94% bajo oxígeno suplementario. Durante la auscultación pulmonar, se observó una disminución de los ruidos respiratorios en ambas bases pulmonares. Los análisis de sangre realizados al ingreso mostraron leucopenia con un recuento de 2680 células/µl, linfopenia con 1500 células/µl y una velocidad de sedimentación globular (VSG) elevada de 20 mm/hora. Los perfiles cardíaco, renal y metabólico se encontraban dentro de límites normales. La gasometría arterial, con una fracción inspirada de oxígeno (FiO2) al 30%, indicó una insuficiencia respiratoria moderada sin alteraciones en el equilibrio ácido-base. La prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para SARS-CoV-2 resultó negativa. Además, se realizó un panel respiratorio que dio positivo para Influenza A (H3N2), mientras que la antigenuria fue negativa para neumococo y legionella. La radiografía de tórax de ingreso mostró opacidades que indican ocupación alveolar multilobar bilateral (Figura 1).

Dada la gravedad del cuadro clínico, se decidió realizar una tomografía del tórax, que reveló consolidaciones de aspecto neumónico en los lóbulos inferiores de ambos pulmones y en el segmento medial del lóbulo medio, acompañadas de un derrame pleural bilateral tabicado (Figura 2). Ante los hallazgos de neumonía multilobar, se inició tratamiento con oxígeno suplementario y cobertura antibiótica. A las 48 horas de ingreso, el paciente experimentó un deterioro clínico, desarrollando insuficiencia respiratoria hipoxémica severa, lo que requirió intubación orotraqueal, ventilación mecánica invasiva y soporte con fluidos endovenosos. Debido a los hallazgos en la tomografía del tórax, se llevó a cabo una toracoscopia con pleurectomía y decorticación; durante el procedimiento se extrajeron 2500 ml de líquido pleural purulento. El análisis cito/histológico reveló pleuritis aguda fibrinopurulenta en organización y no se identificó ningún patógeno.

El paciente mostró una buena evolución tras el tratamiento antibiótico y quirúrgico, permitiendo la retirada de la ventilación mecánica. Posteriormente, fue trasladado a planta de hospitalización donde el servicio de Neumología lo incluyó en el programa de cesación tabáquica intrahospitalario. En nuestro entorno, al no disponer de vareniclina, se inició un tratamiento farmacológico con reemplazo de nicotina (parches) y terapia psicoconductual5. El paciente fue dado de alta con control y seguimiento en el programa de tabaquismo.

Discusión

El tabaquismo activo y el uso de cigarrillos electrónicos alteran la respuesta inmune y la función mucoide de las vías respiratorias. Estas alteraciones, como se observó en el caso de nuestro paciente, están vinculadas al aumento de síntomas respiratorios y a una mayor susceptibilidad a infecciones respiratorias con complicaciones1,2. En la lesión pulmonar asociada al uso de cigarrillos electrónicos o productos de vapeo (EVALI), se han identificado diversos hallazgos en imágenes y anatomía patológica. No obstante, la literatura existente que resume la presentación clínica completa de estos casos es todavía limitada. Según la definición de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de 2019, nuestro caso podría haber sido considerado como probable, ya que el paciente cumplía con el criterio de haber utilizado un cigarrillo electrónico o un producto relacionado en los 90 días anteriores y presentaba opacidades pulmonares en las imágenes de tórax. Sin embargo, encontramos varios aspectos que lo excluyen de esta categoría:

• Primero, el caso sugiere principalmente una sobreinfección bacteriana como complicación de una gripe A, es decir, una neumonía bacteriana multilobar sin aislamiento de germen, acompañada de un empiema pleural.
• Segundo, no hay evidencia de uso previo de cigarrillos electrónicos con cannabis, el cual está asociado a un mayor riesgo de desarrollar EVALI6.
• Tercero, en la tomografía de tórax de nuestro paciente se describe un importante compromiso pleural bilateral. Aunque la variedad de patrones de imagen sugiere diferentes mecanismos de lesión, y probablemente se informarán más patrones, la mayoría de los patrones no tienen compromiso pleural7. Chidambaram et al. Describen el compromiso pulmonar sin afectación pleural de hasta un 67% de los casos, y Artunduaga et al. describen preservación pleural de hasta 79% de los casos8,9.
• Cuarto, el EVALI se considera un diagnóstico de exclusión para el cual no existen pruebas de confirmación directa10.

Los sistemas o dispositivos electrónicos de administración con y sin nicotina tienen riesgos independientes para la salud y se desconocen las consecuencias de su uso a largo plazo^11,12. La mayoría de los estudios observacionales no han encontrado asociación entre el uso de cigarrillos electrónicos y el abandono del hábito de fumar13. Aproximadamente el 50% de los usuarios adultos de cigarrillos electrónicos también consumen tabaco convencional simultáneamente, un fenómeno conocido como tabaquismo dual14. Este patrón de consumo está asociado con mayores riesgos y complicaciones para la salud respiratoria, como se observa en el caso de nuestro paciente15. La mayoría de los usuarios duales mantienen su consumo a largo plazo, resaltando así la importancia crítica de abordar el abandono tanto del tabaco convencional como de los cigarrillos electrónicos. Este enfoque es esencial en el seguimiento y tratamiento de los pacientes fumadores activos que también usan cigarrillos electrónicos16. Los estudios sobre el uso de cigarrillos electrónicos y las trayectorias de consumo de tabaco asociado en adolescentes y adultos jóvenes han demostrado que la prevención primaria es fundamental. Las intervenciones destinadas a prevenir el inicio y la progresión del consumo de tabaco y cigarrillos electrónicos entre adolescentes deben iniciarse tempranamente y mantenerse a lo largo de toda la adolescencia. Además, es crucial conocer, monitorear y vigilar los factores predictores de los usuarios duales, especialmente dado el creciente consumo de cigarrillos electrónicos entre adolescentes y adultos jóvenes, que a menudo sirve como puerta de entrada al tabaquismo convencional17.

Hasta la fecha, varios casos documentados en la literatura reflejan situaciones parecidas a la de nuestro paciente. Uno de ellos describe a una mujer de 38 años con antecedentes de vapeo y uso de cigarrillos electrónicos, que desarrolló un empiema en el lado izquierdo tratado con antibióticos y fibrinolítico intrapleural18. Otro caso concierne a un hombre de 26 años, previamente sano, con un historial de consumo excesivo de cigarrillo electrónico, quien experimentó dolor torácico pleurítico agudo y sepsis de origen pulmonar secundaria a empiema unilateral derecho; durante su hospitalización requirió una toracotomía debido al deterioro de su estado respiratorio19. Aunque estos casos presentan similitudes con el de nuestro paciente, sólo ilustran una parte de la posible gama de complicaciones asociadas al vapeo. En comparación, ambos pacientes presentaron empiema unilateral y únicamente uno requirió toracotomía. Además, en ninguno de los casos se menciona el tabaquismo dual ni la necesidad de ventilación mecánica durante su evolución.

Este caso subraya la necesidad de concienciar a adolescentes y adultos jóvenes sobre los riesgos asociados al uso de cigarrillos electrónicos en el proceso de cesación del tabaco. Recomendamos proporcionar información detallada y orientada sobre las intervenciones para dejar de fumar y/o vapear. Es crucial ofrecer opciones como la terapia de reemplazo de nicotina, tratamientos farmacológicos, grupos de apoyo y educación continua para maximizar las posibilidades de éxito en la cesación tabáquica.

Financiamiento

El presente artículo no ha recibido ninguna beca especifica de agencias de los sectores público, comercial o con ánimo de lucro.

Conflicto de interés

Los autores declaran no presentar conflictos de interés.

Referencias

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