Posición de la Terapia Sustitutiva con Nicotina en las guías de práctica clínica en España

Introducción

La terapia sustitutiva con nicotina (TSN) es una forma de administración de nicotina que permite controlar el síndrome de abstinencia del fumador sin generar dependencia a ésta. Es uno de los tratamientos de cesación tabáquica con mayor evidencia científica tanto en seguridad como en eficacia aplicándose en fumadores sanos y en aquellos con comorbilidades. Su larga trayectoria y utilización en la práctica clínica por el profesional sanitario lo convierten en una de las primeras opciones de tratamiento. Posee varias ventajas: a) Puede administrarse en distintas formas: spray bucal de nicotina, chicles de nicotina, parches de nicotina y comprimidos a dosis y duración estándar. b) La TSN puede utilizarse de forma combinada en sus distintas formas (asociándose los parches de nicotina como forma lenta con chicles, comprimidos o spray bucal que son formas rápidas). Además, puede administrarse combinado con fármacos no nicotínicos (bupropion, vareniclina o citisina). c) Podemos aumentar su eficacia mediante el aumento de dosis, duración, utilización de la TSN como precarga en la cesación tabáquica. d) Incluso puede usarse en fumadores no preparados para dejar de fumar (reducción gradual como paso previo a la cesación) o uso de la TSN como abstinencia temporal en fumador precontemplativo, que en determinadas situaciones, tiene que mantenerse sin fumar1.

Todas estas características hacen que la TSN sea una de las primeras opciones a valorar por un profesional sanitario según las Guías de Práctica Clínica, normativas y consensos de tratamiento farmacológico del tabaquismo2-4.

La Guía de Práctica Clínica SEPAR del tratamiento farmacológico del tabaquismo (GPC SEPAR) nace para dar respuesta al clínico a una pregunta PICO global ¿cuál es la eficacia y seguridad de los tratamientos farmacológicos del tabaquismo? Así fue elaborada con dos finalidades:

1. En primer lugar, analizar la eficacia y seguridad de los distintos tratamientos farmacológicos del tabaquismo de forma estándar (TSN combinada, citisina, vareniclina y bupropion), de las estrategias de optimización o en poblaciones y situaciones especiales.
2. A través de este análisis, el segundo propósito de esta guía es realizar unas recomendaciones y algoritmos de fácil interpretación sobre los distintos tratamientos farmacológicos que permitan su implementación por profesionales sanitarios. Así, para la elaboración de este documento se incluyeron 76 revisiones sistemáticas, 15 ensayos clínicos aleatorizados y 7 de otros estudios. Se realizó una revisión sistemática de estos estudios y con ello se elaboraron unas recomendaciones según el sistema GRADE.

El objetivo principal de este artículo es, por un lado, presentar el nivel de evidencia de la Terapia Sustitutiva de Nicotina (TSN) en sus diferentes formas según la Guía SEPAR de tratamiento farmacológico del tabaquismo. Por otro lado, busca ofrecer apoyo al clínico al reflejar las indicaciones específicas establecidas en dicha guía.

Presentaremos el posicionamiento de la TSN en la Guía SEPAR de tratamiento farmacológico del tabaquismo a) en su forma estándar b) modificando la dosis, duración o su utilización en combinación c) en poblaciones especiales: enfermedad psiquiátrica, enfermedades respiratorias crónicas d) en situaciones especiales (embarazo, adolescentes y escenarios financiados)2.

Terapia sustitutiva con nicotina utilizada de forma estándar

La revisión sistemática realizada en la GPC SEPAR demuestra que la TSN en sus distintas formas (parches, chicles, spray bucal o comprimidos) es superior en eficacia con respecto al placebo. La TSN a dosis y tiempo estándar es más eficaz que el placebo con una OR: 2,01, 95% IC (1,68–2,41) Nivel de evidencia 1a. No obstante, no hay diferencias en eficacia entre formas lentas (parches de nicotina) frente a formas rápidas.

Si se compara monoterapia con TSN (parches o formas rápidas de nicotina) con otros tratamientos farmacológicos de cesación tabáquica se observa:

• Monoterapia con TSN no ha demostrado inferioridad en eficacia y seguridad con respecto a bupropion OR: 0,99 95% IC (0,9-1,1)
• Monoterapia con TSN ha demostrado inferioridad con citisina OR: 0,7 95% IC (0,5-0,88) y vareniclina respectivamente.

No obstante, en la práctica clínica diaria se recomienda el empleo de la TSN combinada. La TSN combinada (parche de nicotina de 16 h o 24 h con formas rápidas de nicotina) ha demostrado superioridad con respecto a la monoterapia (nivel de evidencia 1a). Cuando se compara la TSN combinada con otros tratamientos como vareniclina, bupropion o citisina se obtienen los siguientes resultados:

• TSN combinada es superior en eficacia a citisina OR: 1,16 95% IC (0,7-1,3).
• TSN combinada es superior en eficacia a bupropion OR: 1,34 95% IC (1,02-1,9).
• TSN combinada no es inferior en eficacia a vareniclina OR: 0,98 95% IC (0,83-1,15).

En conclusión, la GPC SEPAR recomienda la TSN combinada como la primera opción terapéutica siendo ésta superior a la monoterapia (parches o formas rápidas) y a otros tratamientos farmacológicos (bupropion, citisina) y no inferior a vareniclina1,2.

Estrategias para la optimización de la TSN

Incremento de la dosis

En los parches de 24 horas, la dosis de 21 mg ha demostrado ser la más eficaz OR=1,4 (1,0-2,08). En los parches de 16 horas, la dosis de 25 mg es la más eficaz OR=1,19 (1-1,41).

Los chicles de 4 mg son significativamente más eficaces que los de 2 mg OR=1,43 (1,12-1,83), especialmente en fumadores con mayor grado de dependencia (Nivel de Evidencia 2a). La GPC SEPAR concluye que la TSN a dosis mayores bien en forma de parches o de formas rápidas son más eficaces sin causar problemas de seguridad. Este beneficio es mayor en grandes fumadores con alta dependencia y alto grado de tabaquismo1,2.

Prolongación del tiempo de uso de TSN

En relación a la duración de los parches de nicotina se han comparado múltiples duraciones de tratamiento entre sí desde las 3 a las 52 semanas sin que claramente se objetivaran un aumento de la eficacia de tratamientos más prolongados (especialmente más de 6 meses) sin que observaran mayores problemas de seguridad1,2,5.

Combinación de TSN con fármacos no nicotínicos

La terapia sustitutiva con nicotina (TSN) podría potenciar el efecto de tratamientos no nicotínicos incrementando su eficacia sin afectar a su seguridad.

Un metaanálisis en red, encontró, comparado con el placebo, una mayor eficacia añadiendo a la vareniclina estándar parches de nicotina RR=5,75 (IC 95% 2,27-14,88), y de vareniclina a dosis bajas en combinación con parches de nicotina a dosis y duración estándar; RR=5,70 (IC 95% 1,57-21,12). Otra revisión sistemática demuestra igualmente una mayor eficacia asociando a vareniclina, parches de nicotina, sin existir mayor riesgo de acontecimientos adversos graves.

Recientemente, una revisión no encuentra mayor eficacia al asociar bupropión a TSN, pero sí un incremento en los acontecimientos adversos. Por otro lado, los documentos de consenso son partidarios de las combinaciones en un perfil de fumadores con alta dependencia (FTND≥7), grado de tabaquismo muy alto (>30 cigarrillos/día) e intentos previos de abandono con fármacos sin éxito siendo de elección la combinación de TSN con vareniclina. De todas formas, existe una gran heterogeneidad de los estudios ya que se realizan comparaciones directas e indirectas. No obstante, esta heterogeneidad y complejidad del análisis disminuye cuando sólo se analizan el subgrupo de fumadores con alta dependencia a la nicotina observándose una magnitud del efecto mayor2,6-8.

Por todo ello, la GPC SEPAR recomienda asociar TSN (parche de nicotina a dosis estándar preferentemente parches) a vareniclina en fumadores con alta dependencia a la nicotina (nivel de evidencia 2a).

Por otro lado, no se ha demostrado que esta combinación se asocie a mayor riesgo de acontecimientos adversos graves (nivel de evidencia 1b-2a)2.

Utilización de TSN en fumadores con enfermedades concomitantes

Uso de TSN en pacientes con enfermedades respiratorias crónicas (EPOC y asma)

El terapeuta que trata el tabaquismo se enfrenta a fumadores con enfermedades respiratorias crónicas como la EPOC y el asma. La presentación clínica de estas enfermedades y su evolución condiciona factores que influyen en la eficacia de los tratamientos en el fumador como la dependencia, motivación, autoeficacia o intensidad del tabaquismo. Por ello, es importante evaluar la TSN en este subgrupo específico de fumadores.

Para estudiar la eficacia y seguridad de la TSN en pacientes con EPOC se analizan varias revisiones sistemáticas (alguna con metaanálisis) y recomendaciones de sociedades científicas. Se ha encontrado que la utilización de TSN combinada y/o a altas dosis es segura y más eficaz que placebo para ayudar a dejar de fumar a los pacientes con EPOC a los 6 y 12 meses de seguimiento, OR: 2,60 (1,29-5,24) (nivel de evidencia 1b).

Disponemos de menos estudios en fumadores con asma, pero la TSN combinada ha mostrado ser también eficaz y segura para ayudar a dejar de fumar a este grupo de sujetos (nivel de evidencia 2b-3a).

Ante estos datos, la TSN combinada representa según la GPC SEPAR la primera opción de tratamiento del tabaquismo en fumadores con EPOC. La utilización de TSN combinada o la administración de TSN a altas dosis unido a una intensificación del asesoramiento psicológico pueden ser una buena opción terapéutica en este grupo de pacientes.

En los asmáticos fumadores, pese a existir una evidencia limitada se recomienda utilizar como primera opción TSN combinada.

Uso de TSN en pacientes con enfermedades cardiovasculares

La cesación tabáquica reduce la mortalidad y la incidencia de eventos coronarios agudos. No obstante, el comportamiento en el tiempo de esta enfermedad puede influir en la eficacia de los fármacos de cesación tabáquica como la TSN. Además, es necesario analizar el perfil de seguridad de la TSN en estos pacientes.

En pacientes cardiovasculares la evidencia sobre la eficacia de la TSN procede del análisis de RSL (la última del 2021) y de ECA siendo la calidad de los estudios moderada con variabilidad en el tipo y gravedad de enfermedades incluidas. A medio-largo plazo, la TSN es eficaz con cifras de abstinencia de más del 25% al año de seguimiento, especialmente en pacientes con patología estable (nivel de evidencia 2a). En comparaciones indirectas, la TSN combinada fue superior a TSN en monoterapia y bupropión (nivel de evidencia 3a).

Con respecto a la seguridad de la TSN en este grupo específico de fumadores, y pese a no disponer de datos robustos, no se detectó un incremento de fumadores con acontecimientos adversos graves en aquellos tratados con TSN. La TSN se asoció a palpitaciones, pero no a eventos adversos graves en fumadores con y sin enfermedad cardiovascular existente o con alto riesgo de desarrollarla (nivel de evidencia 2a)13-18.

La GPC SEPAR realiza las siguientes recomendaciones en estos pacientes con comorbilidad cardiovascular:

• La TSN podría ser eficaz a medio-largo plazo en pacientes con enfermedad cardiovascular (nivel de evidencia 2a).
• En comparaciones indirectas, la TSN combinada es superior a monoterapia de TSN y bupropion (nivel de evidencia 3a).
• La TSN no se ha asociado a un incremento de acontecimientos adversos cardiovasculares graves ni a medio ni a largo plazo (nivel de evidencia 2a)2.

Uso de TSN en pacientes con enfermedades psiquiátricas

Los pacientes con enfermedades psiquiátricas constituyen una población especial de fumadores ya que presentan una mayor dificultad de abandono y peor respuesta a las intervenciones de cesación tabáquica como consecuencia de su alto grado de tabaquismo y su alta dependencia a la nicotina.

Se han publicado varias RSL (algunas con metaanálisis) que analizan eficacia y seguridad de la TSN en estos pacientes, incluidos los más graves; la última revisión del 2022 analiza 19 estudios observacionales en pacientes con esquizofrenia, trastorno bipolar y depresión mayor19-22. Del análisis de estas revisiones sobre la eficacia y seguridad de la TSN en pacientes con comorbilidad psiquiátrica, la GPC SEPAR extrae las siguientes conclusiones2:

• TSN es eficaz, también en pacientes con enfermedades más graves, sin que estos tratamientos interfieran en la evolución de la enfermedad de base (nivel de evidencia 2b-4).
• Los tratamientos multicomponentes flexibles e individualizados mejoran resultados de la terapia sustitutiva con nicotina (TSN) sobre todo los asociados a terapia cognitivo conductual (TCC) más intensa (nivel de evidencia 3a-4).
• Por patologías, en pacientes con esquizofrenia, TSN presenta similar eficacia que vareniclina, pero mayor que bupropion (nivel de evidencia 3a).
• En pacientes con depresión mayor es eficaz la TSN (a corto plazo) y a medio-largo plazo siempre que se asocie a una intervención que incluya un programa de asesoramiento psicológico y seguimiento a medio-largo plazo (nivel de evidencia 2a-4).
• No se han asociado con acontecimientos adversos neuropsiquiátricos graves incluyendo el suicidio y las ideas suicidas (nivel de evidencia 2b-4).

Utilización de TSN en poblaciones especiales

TSN en adolescentes

Existe escasa evidencia de la utilidad del tratamiento farmacológico del tabaquismo en adolescentes. Así, la TSN no ha demostrado ser más eficaz que placebo RR=1,11 (IC 95% 0,48-2,58) (NE 1b-2a) o consejo RR=0,15 (IC 95% 0,01–2,94) (nivel de evidencia 2b), sin diferencias entre parches y chicles a 6 meses. A corto plazo, son más eficaces parches (28%) que chicles (6%)23,24.

TSN en embarazadas

El embarazo en fumadoras es un estado fisiológico y una situación clínica propicia para abandonar el tabaco, dado el riesgo de daño al feto y a la madre. La GPC SEPAR, tras analizar los distintos tratamientos farmacológicos de cesación tabáquica, concluye que la única opción terapéutica segura y eficaz en mujeres embarazadas en el momento actual es la TSN. La GPC SEPAR proporciona las siguientes recomendaciones2:

• La TSN (a dosis estándar y en monoterapia) es más eficaz que el placebo o terapia conductual asociándose a una mayor abstinencia durante el embarazo RR=1,37 (IC 95% 1,08-1,74) y postparto RR=1,22 (IC 95% 0,84-1,77), pero no a los 12 meses RR=1,04 (IC 95% 0,57-1,88) (nivel de evidencia 1b-2a).
• TSN durante el primer trimestre es segura para el feto, no asociándose a malformaciones congénitas mayores ni a problemas respiratorios (nivel de evidencia 1b-2b).
• Durante el 2º y 3º trimestre la TSN podría tener efectos similares a la exposición al tabaco (nivel de evidencia 1b-2b) sin evidencia de complicaciones graves para el feto (nivel de evidencia 2a), lactante (NE 2b-3a) (81) o embarazada (nivel de evidencia 1b)25-27.

TSN en hospitalizados

El tabaquismo es una de las principales causas de enfermedades que conducen a hospitalización. Las enfermedades cardiovasculares, respiratorias y tumorales se cuentan entre las principales causas de ingreso hospitalario. Diferentes razones avalan la hospitalización como un momento idóneo para favorecer el abandono del consumo de tabaco en los pacientes fumadores. La evidencia científica publicada se centra en algunas RSL con metaanálisis de calidad:

La revisión Cochrane de 2012 (89) incluyó más de 50 ECA de calidad heterogénea, muestra:

1. La terapia cognitivo-conductual intensiva (TCCI) (que incluía consejo / asesoramiento intensivo durante el ingreso y contactos de apoyo durante al menos un mes tras alta) se asoció a tasas mayores de abstinencia continua verificada comparada con el placebo.
2. La eficacia al añadir TSN a la terapia cognitivo conductual era significativamente superior a la intervención intensiva sin el fármaco RR=1,54. Este beneficio no se observó al añadir vareniclina o bupropión (nivel de evidencia 2a). No se refieren acontecimientos adversos en los subgrupos de pacientes estudiados, incluidos los cardiovasculares; 15 en este subgrupo, un ECA demostró que la TCCI más fármacos se acompaña de reducción de las tasas de mortalidad en los dos años posteriores a la intervención28-30.

La GPC SEPAR concluye que:

• El uso de TSN con la terapia cognitivo-conductual intensiva en pacientes hospitalizados con seguimiento posterior es eficaz y segura (nivel de evidencia 1a-1b).
• No hay evidencia con el uso de otros tratamientos (vareniclina o bupropion) en pacientes hospitalizados (nivel de evidencia 2a).

Posición de la TSN en los algoritmos y recomendaciones de la Guía SEPAR de Tratamiento farmacológico del tabaquismo.

Conclusiones

El papel de la TSN en el abordaje del tabaquismo viene reflejado en la Guía SEPAR de tratamiento farmacológico del tabaquismo a través de unos sencillos algoritmos y recomendaciones que resumimos en las Tablas 1 y 22.

Tabla 1. Indicaciones de Terapia Sustitutiva de Nicotina Según la Guía SEPAR para el Tratamiento del Tabaquismo.

Tabla 2. Recomendaciones y niveles de evidencia de la TSN según la Guía SEPAR de tratamiento farmacológico del tabaquismo.

Continuación tabla 2...

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