Uso de la TSN para reducir el consumo del tabaco como paso previo al abandono definitivo

Introducción

Cuando se aborda el tratamiento farmacológico del tabaquismo, es esencial mencionar la Terapia Sustitutiva de Nicotina (TSN) como la más conocida y ampliamente utilizada por los profesionales de la salud, destacándose además por su excelente nivel de seguridad1.

La evidencia científica sobre la eficacia y seguridad de TSN permanece inalterable en cuanto a los resultados obtenidos. Cualquiera de las formulaciones de TSN ayuda a los fumadores a realizar un intento serio de abandono con éxito, ya que aumenta la probabilidad de dejar de fumar en un 50-60%. La eficacia es independiente de la intervención cognitivo conductual que se realice2.

En una reciente revisión Cochrane3, se analizan diferentes dosis, duraciones y modos de administración de la TSN para dejar de fumar y cuyos resultados se exponen a lo largo de los diferentes capítulos de esta monografía.

A lo largo de este capítulo revisaremos los aspectos fundamentales que debemos recordar ante una “nueva forma de uso” de la TSN: favorecer la reducción del consumo de tabaco como fase previa a la cesación completa (y no debemos confundir con lo referido a su uso en período pre-cesación) e irá dirigido a ese subgrupo de fumadores que no puede (o no quiere) dejar de fumar “abruptamente”.

¿De qué estamos hablando al decir reducción del consumo del tabaco como paso previo al abandono definitivo (RHD)?

La estrategia RHD forma parte de las medidas asistenciales que se introdujeron hace más de una década para ayudar a los fumadores a hacer un intento de abandono de tabaco serio y eficaz, ya que diferentes estudios habían comunicado previamente que sólo alrededor del 30% de los fumadores lo intentan cada año4.

Un aspecto muy interesante que debemos destacar es la influencia que la reducción de consumo puede tener sobre la motivación y cambio de actitud ante el abandono en ese grupo que inicialmente no quiere dejar de fumar o en el subgrupo de los que quieren dejar pero no desean volver a intentarlo por encontrar demasiada dificultad (Figura 1)5.

Se entiende por reducción en el consumo del tabaco, la reducción en el número de cigarrillos consumidos al día en, al menos, la mitad de los consumidos de forma habitual. Es imprescindible que esta reducción se mantenga a lo largo de, al menos, cuatro meses (estudios previos demostraron que era el tiempo asociado a mayor probabilidad de abandono tras un año de seguimiento6) y que se valide bioquímicamente con una reducción significativa de los niveles de monóxido de carbono (CO) en aire espirado.5,7,8

¿En qué fumadores podemos indicar esta estrategia terapéutica?

Según lo comentado previamente, sabemos que un buen número de fumadores quiere dejar de fumar, pero sólo el 30 % lo hace con el planteamiento de cesación “brusca”. Por el contrario, un mayor número de fumadores se muestra dispuesto a reducir significativamente el número de cigarrillos consumidos diariamente.

Podemos decir que existen tres tipos de fumadores en los que estaría indicado este tipo de tratamiento (RHD con TSN):

• Fumadores que no quieren dejar de fumar pero que se muestran proclives a reducir significativamente el número de cigarrillos consumidos al día.
• Fumadores que, queriendo dejar de fumar, encuentran muchas dificultades en conseguirlo y se muestran frustrados ante la idea de abandonar de forma brusca el consumo de tabaco.
• Fumadores que, queriendo dejar de fumar, no quieren hacerlo de forma brusca y prefieren realizar una reducción progresiva del número de cigarrillos que consumen diariamente.

¿Cómo utilizar TSN en la reducción previa a la cesación? Aspectos prácticos para recordar

Inicialmente, debemos recordar que es una estrategia dirigida a alguno de los perfiles de fumador expuesto previamente y que el objetivo final será el abandono definitivo del tabaco.

Se recomiendan tres fases para llevarla a cabo:

Primera fase

Comprende desde el inicio de tratamiento hasta que el paciente ha reducido el 50 % del consumo habitual de tabaco (se recomiendan 8-10 semanas).

Segunda fase

Abarcará un período similar (8-10 semanas) y finalizará el día del abandono total del consumo de tabaco.

Tercera fase

Podríamos denominarla fase de consolidación o mantenimiento de la abstinencia, durará alrededor de 3 meses y el sujeto irá disminuyendo de forma progresiva la cantidad y dosificación de TSN empleada (chicles de nicotina, principalmente, como formulación más usada):

Chicles de nicotina:

Se recomienda que aquellos fumadores que consumen > 20 cigarrillos diarios (o con alto grado de dependencia nicotínica), utilicen chicles de 4 mg; y que aquellos que consumen ≤ 20, (o moderado-bajo grado de dependencia) utilicen los chicles de 2 mg. El número de unidades por día varía y depende de las necesidades del paciente; no se debe superar la cantidad de 24 chicles al día.

Spray bucal:

El pulverizador bucal se usa entre períodos de consumo de cigarrillos para prolongar los intervalos libres de tabaco y con la intención de reducir su consumo lo máximo posible. Un cigarrillo se reemplaza con una dosis (1-2 pulverizaciones); el sujeto debe intentar dejar de fumar desde el momento en que se sienta preparado (y no más allá de 12 semanas desde el inicio del tratamiento). No se recomienda el uso regular del pulverizador más allá de los 6 meses.

Si el sujeto no alcanza los objetivos y se mantiene fumando una cantidad superior al límite de reducción propuesto y acompañado de un uso concomitante de TSN en un período superior a lo previsto (8-10 semanas) deberemos suspender el tratamiento y considerar un intento fracasado.

Desde un punto de vista de asesoramiento práctico y con vistas a conseguir mayor optimización de la estrategia para conseguir esa reducción del 50 % será interesante tener en cuenta algunas recomendaciones que deberemos proporcionar a nuestros pacientes (Tabla 1).

¿Se debe validar la reducción?

Tal y como se expresa en la definición, la reducción debe ser correctamente validada. Una buena forma de validar bioquímicamente este proceso será mediante la utilización de cooximetría. En este punto conviene recordar que las reducciones en el número de cigarrillos diarios se acompañan de descensos en los niveles de CO en el aire espirado, aunque éstas (CO) son siempre menos intensas que las del número de cigarrillos.

Evidencia científica

Eficacia

Un primer aspecto para destacar en la evidencia científica publicada (revisión Cochrane 2012)9 es que no existen diferencias en las tasas de cesación según fuera ésta (brusca o mediante reducción gradual), concluyendo que a los pacientes se les debe dar a elegir ambas posibilidades.

La reducción del consumo con TSN se recomienda en el fumador dependiente (Fagerström >3)10, es decir, aquellos en los que el consumo de tabaco está influenciado por la presencia de un mayor número de receptores nicotínicos. Además, algunos autores consideran que la reducción de consumo previa a cesación debería proponerse sistemáticamente a los fumadores altamente dependientes (Fagerström≥7) que tienen una enfermedad ocasionada por el tabaco y no están preparados para dejar de fumar.

La revisión canadiense de la evidencia del uso de la TSN11 y su aplicabilidad a la práctica clínica intenta dar respuesta en una de sus preguntas a la eficacia en la abstinencia de la reducción de consumo con TSN:

1. Un metaanálisis de siete ensayos controlados y aleatorizados12, con un total de 2.767 fumadores, que inicialmente no deseaban dejar de fumar, mostró que las tasas de abstinencia mantenida seis meses después de iniciarse el tratamiento fue más elevada en quienes habían sido asignados al grupo de TSN (chicle, pulverizador o parche) durante ≥ 6 meses que en el grupo control (6,75% con una OR (efectos fijos) 2,06; intervalo de confianza del 95%: 1,34 a 3,15).
2. En el mismo informe se mencionan tres ensayos controlados13-15 que concluyen con resultados de eficacia favorables a la reducción con TSN obteniendo tasas de abstinencia mantenidas a los 4, 6 y 12 meses de seguimiento para el grupo que utilizó TSN durante la fase de reducción, si bien es cierto que se mencionan limitaciones y sesgos metodológicos (heterogeneidad en el perfil de pacientes en cuanto a dependencias, diferente duración en el seguimiento y apoyo conductual recibidos, falta de verificación bioquímica en algunos), que deberán hacernos mirar con cautela la interpretación de dichos resultados.

Además, se ha mostrado que esta forma de tratamiento tiene una adecuada relación coste/eficacia, ya que facilita que muchos fumadores que no quieren dejar de fumar consigan también hacerlo16.

Seguridad

La evidencia científica disponible ha demostrado que la TSN es segura en sus diferentes formulaciones, dosis y duración empleadas en esta estrategia RHD y son poco frecuentes y de escasa relevancia los efectos adversos descritos en los principales estudios realizados:

TSN de liberación rápida: Los estudios realizados con sujetos que fumaban y utilizaban de forma simultánea estas formulaciones (chicle o pulverizador bucal) no presentaron más efectos adversos que aquellos que utilizaron TSN y no fumaban; no aparecieron nuevos efectos adversos comparando ambos grupos.

TSN parches: Cuando se revisan los estudios que utilizan el parche, la frecuencia de aparición de efectos adversos en los sujetos que siguen fumando no es mayor que en aquellos que utilizan el parche y dejan de fumar, y no se observa la aparición de nuevos efectos adversos al comparar un grupo con respecto al otro.

La TSN se utiliza como sustitución del número de cigarrillos no fumados y ello contribuirá a reducir de forma importante los efectos “tóxicos” de los otros productos del tabaco. La nicotina se libera de manera más progresiva, por lo que hay un menor mantenimiento de la adicción. La nicotina farmacéutica se va aumentando hasta conseguir al menos una reducción del 50% en el número de cigarrillos fumados. Estas evidencias son importantes en su utilización a largo plazo y cumplirían los criterios de seguridad de la Health Education Authority de Londres17, donde se afirma que el fármaco no debe aumentar la dependencia física del fumador. La medicación utilizada no debe incrementar el riesgo, ya que se ha mostrado segura su utilización en sujetos que a la vez han consumido cigarrillos.

¿Existe algún inconveniente a tener en cuenta a la hora de indicar la estrategia de reducción con TSN previa a la cesación?

La estrategia de reducción de consumo en sí misma debe responder también a posibles cuestiones o limitaciones que pueden aparecer:

1. ¿Pueden los fumadores mantener su nivel de consumo “reducido” tras la reducción?

Solano et al.18 hacen una revisión sobre este aspecto y encuentran que, efectivamente, en determinados estudios con pacientes (que no quieren dejar de fumar) y reciben TSN y/o terapia conductual se observa un mantenimiento de hasta un 42 % de la reducción durante un período de tiempo que oscila entre los 6 y 20 meses.

Los mismos autores afirman que los datos existentes sobre la reducción de consumo presentan algunas lagunas metodológicas: no documentan si la reducción se mantiene en el tiempo, si la reducción es a consecuencia de algún tipo de intervención, o por restricciones en el lugar de trabajo, aumento de precios, problemas de salud… pero concluyen que la terapia sustitutiva con nicotina potencia y favorece la estrategia.

2. ¿El uso de TSN en la reducción de consumo puede generar mayor adicción por la nicotina?

Sabemos que la capacidad adictiva de la nicotina no va relacionada con la cantidad, sino más bien con la vía de administración y su rápida absorción (alcanzando picos altos en núcleo accumbens).

La utilización de TSN se realiza con dosis más bajas (y una absorción más lenta) que evitará alcanzar esos niveles “pico” asociados al consumo de cigarrillos, responsables de su mayor capacidad adictiva.

Diferentes estudios de revisión19 no encontraron datos empíricos que demostraran un aumento de la dependencia nicotínica con el uso concomitante de TSN. Los autores concluyen que, generalmente, la dependencia es inferior cuando la vía de administración es diferente y la absorción más lenta (o cuando la vida media es más prolongada), tal y como ocurre con la administración de nicotina a través de las formulaciones de TSN y su comparación al suministrarla mediante la inhalación a través del consumo de tabaco.

3. ¿La reducción de consumo puede acompañarse de algún tipo de recompensa (compensación)?

Esta pregunta se refiere principalmente a posibles cambios introducidos en el patrón de consumo como consecuencia de la reducción del mismo y ante la necesidad de mantener unos niveles similares de nicotina para evitar o reducir la intensidad de las manifestaciones del síndrome de abstinencia: caladas más profundas, alargamiento de pausas de apneas entre calada, entre otros.

Los estudios realizados (con TSN y/o terapia conductual) demuestran que la compensación sucede, pero que en la mayoría de los casos los niveles de biomarcadores que pueden detectarla (CO, cotinina) no alcanzan el 50% correspondiente a la reducción del consumo de cigarrillos diarios. Una de las ventajas anticipadas con el empleo de TSN en los fumadores es que debería disminuir la compensación, aunque este dato requiere el apoyo de los hallazgos de un mayor número de estudios18.

Algunos aspectos que no se deben olvidar

• La reducción de consumo de tabaco como paso previo a la cesación es una estrategia terapéutica que se debe diferenciar de otras: la clásica reducción gradual del consumo de tabaco dirigidas a personas motivadas y en fase de preparación para el abandono o la denominada reducción del daño (de dudosa utilidad y aplicada en pacientes con numerosos intentos previos sin éxito, estrategia cuestionada en la actualidad).
• La reducción de consumo de tabaco con TSN como paso previo a la cesación es una estrategia terapéutica (una forma de uso de TSN diferente) que surge para dar respuesta a:
  • ese grupo de fumadores que no quiere dejar de fumar con el planteamiento clásico del abandono brusco y definitivo.
  • fumadores que no quieren dejar de fumar pero sí se muestran favorables a la reducción.
• La reducción con TSN (tanto en formulación rápida como en parches) ha demostrado ser un planteamiento eficaz y seguro para conseguir llevarla a cabo:
  • se dirige a personas fumadoras no preparadas para el abandono.
  • se plantea en tres fases y debe llevar incorporada una un día D para el abandono.
  • la utilización de TSN dobla el éxito, es segura y reduce la compensación.
  • este planteamiento se acompaña de un mayor número de intentos de cesación.
  • incorpora aspectos conductuales que conlleva aumento de la motivación.
  • la dosificación de TSN se irá reduciendo de forma gradual.

En cuanto a las perspectivas de futuro, quedan pendientes estudios que puedan dar respuesta a algunos interrogantes y así mejorar su incorporación a la práctica clínica:

¿Durante cuánto tiempo han mantenido la reducción del consumo aquellos que, sin conseguir dejar de fumar al final de tratamiento, sí consiguieron reducir significativamente el consumo con respecto a la línea base?

¿Facilita la reducción del consumo de tabaco que en un próximo intento se incrementen las probabilidades de abandono definitivo?

¿Cuál sería el perfil ideal (clínico y psicológico) al que se le podría hacer una propuesta de reducción del consumo con TSN como paso previo a la cesación?

Referencias

1. Jiménez Ruiz CA, Ramos Pinedo A, De Granda Orive JL, Florez Martín S, Mayayo Ulibarri M, Cristóbal Fernández M, et al. Nuevas formas de uso de la terapia sustitutiva con nicotina. Análisis de su eficacia y seguridad en el tratamiento del tabaquismo. Prev Tab. 2008;10:10214.

2. Hartmann-Boyce J, Chepkin SC, Ye W, Bullen C, Lancaster T. Nicotine replacement therapy versus control for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 5. Art. No.: CD000146. DOI: 10.1002/14651858.CD000146.pub5.

3. Theodoulou A, Chepkin SC, Ye W, Fanshawe TR, Bullen C, Hartmann-Boyce J, Livingstone-Banks J, Hajizadeh A, Lindson N. Deferent doses, durations and modes of delivery of nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023, Issue 6. Art. No.: CD013308. DOI: 10.1002/14651858.CD013308.pub2.

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5. Jiménez Ruiz CA, Fagerström KO. Reducción hasta dejarlo: árbol de decisión. Prev Tab 2006;8(supl. 1): 34-37.

6. NICE Guidelines: Tobacco: Harm-reduction approaches to smoking cessation. National Institute for Health Care Excellence, United Kingdom. https://www.nice.org.uk/guidance/ph45.

7. Haustein KO, Batra A, Landfeldt B, Westin A. The effect of short term or long-term reduction on smoking cessation; Results from a placebo controlled smoking reduction study with the nicotine gum (abstract). Nicotine & Tobacco Research 2003;5:278.

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