Combinación de terapia sustitutiva de nicotina con fármacos no nicotínicos

Introducción

El tabaquismo es una enfermedad crónica recidivante mantenida por la dependencia física de la nicotina y las conductas aprendidas. Es la primera causa de muerte evitable en los países desarrollados, siendo la tercera el tabaquismo pasivo. La relación entre el consumo de tabaco y las principales enfermedades crónicas (enfermedades cardiovasculares, cáncer y enfermedades respiratorias crónicas, entre otras) está ampliamente demostrada. Dada la elevada morbimortalidad asociada con su consumo, el tabaquismo ha constituido la mayor epidemia del siglo XX y, es posible, que siga siéndolo durante el siglo XXI. El consumo de tabaco ha alcanzado proporciones de una pandemia global.

Un clínico debe elegir el mejor tratamiento para su paciente, por lo que se deberían seleccionar aquellos medicamentos con calidad contrastada de los cuales se disponga de información sólida y adecuada sobre eficacia y seguridad obtenida de estudios clínicos, pero además dispongamos de pruebas de rendimiento en el uso general en diferentes entornos médicos. En las últimas décadas la elección del mejor tratamiento se ha basado en la incorporación del conocimiento científico a la práctica clínica, pero no podemos olvidar las basadas en la experiencia, el juicio personal, y las características personales que individualizan y tipifican claramente al paciente que va a recibir dicha medicación. Aproximadamente, el 70% de las personas que fuman cigarrillos quieren dejar de fumar, pero aun queriendo dejar de fumar necesitan un promedio de aproximadamente 6 intentos antes de lograr la abstinencia a largo plazo. Tanto el asesoramiento cognitivo-conductual como el tratamiento farmacológico utilizando terapia sustitutiva con nicotina (TSN), vareniclina, bupropión y citisina (citisiniclina) son tratamientos efectivos cuando se usan individualmente, pero son más efectivos cuando se combinan1.

La TSN se encuentra incluida como uno de los tratamientos farmacológicos de primera línea, para ayudar a dejar de fumar. La TSN se define como la administración de nicotina con fines terapéuticos basada fundamentalmente en la reducción de los síntomas de abstinencia, aunque se postulan otros mecanismos adyuvantes y cuyo objetivo es el abandono del tabaco a largo plazo. En la actualidad se han desarrollado diferentes formulaciones que contienen nicotina con objetivos terapéuticos. En España disponemos de chicles, parches transdérmicos, comprimidos para chupar (caramelos) y spray bucal. La larga e ininterrumpida trayectoria de uso en todo el mundo avala la seguridad y eficacia de estos medicamentos en diferentes situaciones clínicas, contextos y grupos poblacionales1.

Theodoulou et al.2 en una reciente revisión Cochrane quisieron determinar la efectividad y la seguridad de las diferentes formas, administraciones, dosis, duraciones y esquemas de la TSN, para lograr el abandono del hábito de fumar a largo plazo. Fueron identificados 68 estudios con 43.327 participantes. La evidencia existente de combinar fármacos con diferentes mecanismos de acción sugiere que incrementan las tasas de abandono, con buena tolerabilidad. Efectivamente, se ha establecido, sin ninguna duda, una mayor efectividad de la TSN combinada (parches de nicotina con terapia sustitutiva de acción rápida) frente a la utilización de TSN individual (RR 1,27, 95% intervalo de confianza [IC] 1,17-1.37; I² = 12%; 16 estudios, 12.169 participantes)2. La evidencia existente con certeza moderada indica que los parches de 42/44 mg son tan efectivos como los parches de 21/22 mg (24 horas) (RR 1,09; IC del 95%: 0,93 a 1,29; I² = 38%; 5 estudios, 1.655 participantes), y que los parches de 21 mg son más efectivos que los parches de 14 mg (24 horas) (RR 1,48; IC del 95%: 1,06 a 2,08; un estudio, 537 participantes). La evidencia existente con certeza moderada también sugiere un beneficio de los parches de 25 mg sobre los de 15 mg (16 horas), pero el límite inferior del intervalo de confianza no abarcó ninguna diferencia (RR 1,19; IC del 95%: 1,00 a 1,41; I² = 0%; 3 estudios, 3.446 participantes). La evidencia señala con una certeza alta que el uso de una forma de TSN de acción rápida o un parche de nicotina producen tasas de abandono a largo plazo similares (RR 0,90; IC del 95%: 0,77 a 1,05; I² = 0%; 8 estudios, 3.319 participantes).

Una revisión sistemática de la literatura y metaanálisis en red3, que incluyó 20 ensayos clínicos aleatorizados y 16.702 fumadores mostró que, en comparación con el placebo y monoterapias, la abstinencia continua a corto y largo plazo, es mayor con los tratamientos combinados, sin mayores problemas de seguridad. La combinación más eficaz fue la de vareniclina + bupropión (odds ratio (OR) = 6,08 (IC 95% 3,47-10,66), que fue superior a la de vareniclina + TSN (OR=1,66 IC 95% 1,07-2,59) y a las monoterapias3,4.

Terapia sustitutiva con nicotina combinada con vareniclina

La vareniclina actúa como un agonista parcial selectivo del receptor de acetilcolina α4β2. Este receptor media la dependencia por la nicotina y libera dopamina. Cuando se une al receptor como agonista parcial, la vareniclina reduce los síntomas de abstinencia por la nicotina y además bloquea la unión de la nicotina al receptor, por lo que reduce así los efectos gratificantes de los cigarrillos fumados. Existe suficiente evidencia de la efectividad de vareniclina para ayudar a dejar de fumar1,4,5, habiendo demostrado su efectividad y seguridad en pacientes con enfermedades psiquiátricas y cardiovasculares6,7.

Hace 10 años ya se había comunicado que combinar TSN con vareniclina conseguía mejores resultados de abstinencia que TSN sola8. En efecto, también en un metaanálisis reciente3, vareniclina combinada con TSN obtuvo unos resultados de abstinencia mejores que la monoterapia sola (OR=1,66. IC 95% 1,07-2,59). En comparación con el placebo, la mayor eficacia se obtuvo con vareniclina a dosis estándar más TSN a dosis estándar OR=5,75 (IC 95% 2,27-14,88), seguida de vareniclina a dosis bajas más TSN a dosis estándar OR=5,70 (IC 95% 1,57-21,12)9. Además, se ha demostrado igualmente que una mayor eficacia de TSN más vareniclina no aumentó el riesgo de acontecimientos adversos graves10. Incluso la combinación vareniclina con parches de nicotina se ha demostrado más efectiva que el placebo y la monoterapia con parches en grandes bebedores11. En un trabajo8,12 en el que se quisieron conocer los predictores de éxito para dejar de fumar a las 12 y 24 semanas utilizando tratamiento con vareniclina combinada con TSN frente a vareniclina sola, se encontró que una edad avanzada y un menor consumo diario de cigarrillos se asociaron con una mayor probabilidad de abstinencia en pacientes que reciben vareniclina, independientemente de la adición de TSN. Además, los participantes que comenzaron a fumar después de los 20 años tuvieron una respuesta relativamente peor con vareniclina sola que aquellos en terapia combinada (4 semanas de abstinencia 22,2% vs. 39,1%) (p<0,01). Finalmente se obtuvieron mejores tasas de abstinencia con la terapia combinada.

Terapia sustitutiva con nicotina combinada con bupropión

La formulación de liberación sostenida de bupropión está aprobada como antidepresivo y como ayuda para dejar de fumar. Bloquea la recaptación de dopamina liberada por las neuronas estimuladas cuando la nicotina se une a los receptores nicotínicos y, por lo tanto, reduce los síntomas de abstinencia de nicotina. En un metaanálisis de 124 estudios con 48.832 participantes se comunicó con evidencia alta que el bupropión incrementaba las tasas de abandono del consumo de tabaco al compararlo con el placebo y con tratamientos no farmacológicos (RR 1,60, 95% IC 1,49 a 1,72)13, habiendo encontrado resultados parecidos en otro metaanálisis publicado al mismo tiempo que el anterior (OR = 1,70, 95% IC [1,53, 1,89] sobre 107 estudios y 42.744 participantes)14. En el primero de los metaanálisis13 se nos indicaba que existía insuficiente evidencia para establecer que la combinación de bupropion más TSN conseguía mayores tasas de abstinencia que la TSN sola (RR 1,17, 95% IC 0,95 a 1,44; I² = 43%; 15 estudios, 4.117 participantes; evidencia de baja certeza). Por el contrario, en el segundo metaanálisis14 si se encontraron buenos resultados de abstinencia en la combinación TSN más bupropion (OR = 2,29, 95% IC [1,87, 2,81]) al compararlo con placebo e incluso al comparar la combinación TSN más bupropion con bupropion sólo (OR = 1,35, 95% IC [1,12, 1,64]) y TSN (OR = 1,38, 95% IC [1,13, 1,69]).

Se encontró evidencia con una certeza moderada de que los participantes tratados con bupropión tenían más probabilidades de presentar efectos adversos que aquellos que tomaban placebo o ningún tratamiento farmacológico. Sin embargo, los resultados fueron imprecisos y el intervalo de confianza no alcanzó diferencias (RR 1,16; IC del 95%: 0,90 a 1,48; I² = 0%; 23 estudios, 10.958 participantes). Los resultados también fueron imprecisos al comparar los efectos secundarios entre las personas asignadas al azar a una combinación de bupropión y TSN frente a TSN sola (RR 1,52; IC del 95%: 0,26 a 8,89; I² = 0%; cuatro estudios, 657 participantes)13. Igualmente se encontró evidencia de certeza alta de que el bupropión provocó más abandonos de los ensayos debido a los efectos adversos que el tratamiento farmacológico con placebo (RR 1,44; IC del 95%: 1,27 a 1,65; I² = 2%; 25 estudios, 12.346 participantes). Sin embargo, no hubo suficiente evidencia de que el bupropión combinado con TSN frente TSN sola (RR 1,67; IC del 95%: 0,95 a 2,92; I² = 0%; tres estudios, 737 participantes) tuviera una repercusión sobre el número de abandonos por efectos secundarios debidos al tratamiento13.

Terapia sustitutiva con nicotina combinada con citisina

La citisina (citisiniclina) ha sido utilizada durante décadas como ayuda para dejar de fumar en la Europa central y del este. En nuestro país está disponible y financiada desde hace unos dos años. Se ha demostrado que la citisina, en dosis y tiempo estándar, es segura y más eficaz que el placebo [OR = 3,98; IC del 95 %: 2,01 a 7,87; I² = 0 %], con un nivel de evidencia 1b14. En un reciente metaanálisis15 encontraron que 8 ensayos clínicos comparaban citisina con placebo a dosis estándar obteniendo un RR 2,25 (IC 95% = 1,42-3,56; I² = 88%. 5.922 participantes, 2.996 de ellos con citisina; calidad de evidencia moderada). Se obtuvieron mejores resultados con una mayor intensidad de intervención (evidencia de calidad moderada) aunque esta confirmación de eficacia no se demostró en ensayos clínicos llevados a cabo en países de medianos y bajos ingresos.

No se han encontrado trabajos que nos aporten evidencia de la combinación de citisina con TSN ni con ningún otro fármaco empleado para ayudar a dejar de fumar.

Combinaciones de terapia sustitutiva con nicotina con otros fármacos no nicotínicos

• TSN combinada con mecamilamina frente a placebo y a TSN sola: La mecamilamina es un antagonista de la nicotina. La base racional para su uso en el abandono del consumo de tabaco es que puede bloquear el efecto placentero de la nicotina y reduce de esa forma el impulso de fumar. Hace ya unos cuantos años, Rose et al.16 compararon, para ayudar a dejar de fumar, un grupo de fumadores que recibieron cápsulas de mecamilamina más parche de nicotina con un grupo que recibió placebo más un parche de nicotina y encontraron que la combinación mecamilamina/parches obtuvo mejores resultados de abstinencia tabáquica (tanto a los 6 meses: 37,5% frente al 12,5% [p = 0,046], como a los 12 meses: 37,5% frente al 4,2% [p = 0,004]). En otro estudio, 80 voluntarios fueron tratados durante cuatro semanas antes de dejar de fumar con uno de estos cuatro tratamientos: 1. Parche de nicotina más cápsulas de mecamilamina 2. Nicotina sola 3. Mecamilamina sola, y 4. Placebo. Los cuatro grupos, tras la fecha programada de cesación recibieron un tratamiento combinado con nicotina y mecamilamina. Las tasas de abstinencia en estos cuatro grupos fueron respectivamente del 40%, 20%, 15% y 15%. La mayor tasa de abstinencia en el grupo tratado con terapia combinada no fue estadísticamente significativa, pero los autores informaron de un beneficio estadísticamente significativo de la mecamilamina. Los autores concluyeron que la combinación de nicotina y mecamilamina puede ser superior a la nicotina sola para promover abstinencia17.
• TSN combinada con selegilina: La selegilina es un inhibidor selectivo de la monoamino oxidasa-B (MAO-B). La desaminación oxidativa catalizada por MAO-B es una de las principales vías de degradación de la dopamina en el cerebro humano. Un inhibidor de la MAO-B provoca una mayor disponibilidad de dopamina para el cerebro. Biberman et al.18 en un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo compararon el efecto de la selegilina oral más TSN (parches de nicotina) con placebo más TSN (parches de nicotina) para ayudar a dejar de fumar. Los autores encontraron un 25% de abstinencia a las 52 semanas en el grupo de selegilina más TSN comparado con el 11% en el grupo de placebo más TSN, pero sin diferencias significativas (p=0,08). En cambio, en el grupo de la selegilina, el craving sí fue significativamente menor que en el grupo placebo (p=0,02).
• TSN combinada con nortriptilina: La nortriptilina es un antidepresivo tricíclico derivado que actúa bloqueando la recaptación de neurotransmisores (dopamina y serotonina) por la membrana neuronal, con lo que se potencian los efectos de estos. Se ha encontrado evidencia de que la nortriptilina ayuda a dejar de fumar al compararlo con placebo (RR 2,03, 95% IC 1,48 a 2,78; I² = 16%; 6 estudios, 975 participantes)13. Se han conseguido mejores resultados de abstinencia al combinar nortriptilina más TSN (OR = 2,33, 95% CI [1,21, 4,47])14.

Otras combinaciones de la terapia sustitutiva con nicotina

• TSN combinada con estimulación magnética transcraneal (EMT): Trojak et al.19 asignaron aleatoriamente pacientes, que habían fracasado en dejar de fumar con tratamientos habituales previos, a dos grupos de tratamiento activo. Uno recibía EMT activa y el otro EMT placebo en el córtex prefrontal dorsolateral (10 sesiones). Tanto el grupo con EMT activo como el grupo placebo, el día después de dejar de fumar, recibían parches de nicotina de 21 mg que tras finalizar la EMT se iba reduciendo de forma progresiva hasta suspenderlo. Tras el tratamiento combinado se encontraron de forma significativa un mayor número de abstinentes en el grupo activo (16 frente a 9 participantes, p = 0,027). Los autores también encontraron que los participantes del grupo activo presentaban un descenso significativo en las escalas de craving. Los autores concluyen que la combinación de EMT con TSN mejora los resultados de éxito para dejar de fumar. Los autores explican lo anterior por la reducción de la compulsividad.

Combinación de terapia sustitutiva con nicotina con nuevas tecnologías de la información y de la comunicación

Las tecnologías de la información y comunicación (TIC) forman parte de nuestra vida diaria y su uso está cada vez más extendido en diferentes ámbitos, incluido la medicina. Las TIC han permitido evolucionar el modelo médico asistencial hacia un modelo más virtual, donde los pacientes adquieren una mayor responsabilidad en sus cuidados, en la realización de medidas preventivas y hábitos de vida saludables como la deshabituación tabáquica. Dentro de las TIC se incluyen los programas basados en la telemedicina (TLM) y la gamificación (GMF) en los que se promueven estos hábitos de vida20. Segrelles et al.20 concluyen que los programas basados en las TIC (TLM y GMF) suponen una herramienta interesante en la mejora de la adherencia de los pacientes a los programas de deshabituación tabáquica, mejorando el cumplimiento y facilitando el contacto con el personal sanitario. Igualmente se ha añadido, aunque por ahora la evidencia es escasa, en la ayuda para dejar de fumar la utilización de Chatbots21.

• TSN combinada con nuevas tecnologías de e-Health y e-Salud: Las TIC son el producto del conjunto de avances tecnológicos que nos proporcionan la informática, las telecomunicaciones y las tecnologías audiovisuales. Las TIC nos acercan a una comunicación digital, reticular, horizontal, personalizada, inmediata, bidireccional, sincrónica (teléfono, chat) o asincrónica (correo electrónico), globalizada e interactiva22. Efectivamente, Hollis et al.23 examinaron la efectividad y coste-efectividad de sesiones de quitlines (una sesión frente a varias) con o sin parches de nicotina. Los autores encontraron que ofrecer asesoramiento de seguimiento y tratamiento mediante parches de nicotina a través de una línea telefónica para dejar de fumar aumentó de manera rentable la satisfacción del paciente y duplicó la tasa general de abandono. Fu et al.24 incluyeron un total de 2.406 fumadores actuales, independientemente de su interés en dejar de fumar, y que estaban inscritos en los Programas de Atención Médica de Minnesota (programas de atención médica del Estado financiados con fondos públicos para poblaciones de bajos ingresos) y que fueron asignados aleatoriamente a atención proactiva o a atención habitual. La intervención comprendió una acción proactiva (correos personalizados y llamadas telefónicas) y un tratamiento gratuito para dejar de fumar (TSN y asesoramiento telefónico intensivo). La atención habitual comprendió el acceso a un médico de atención primaria, cobertura de seguro de medicamentos para dejar de fumar aprobados por la administración y la línea telefónica estatal para dejar de fumar. El resultado primario de este trabajo fue la abstinencia prolongada de consumo de tabaco durante 6 meses y se evaluó mediante una encuesta de seguimiento. Los autores encontraron que el grupo de intervención proactiva tuvo una tasa de abstinencia prolongada al año más alta que la atención habitual (16,5% frente a 12,1%, OR 1,47; IC del 95%: 1,12 a 1,93). En el análisis de los resultados secundarios, el uso de tratamientos para dejar de fumar basado en la evidencia disponible fue significativamente mayor entre los participantes en programa proactivo en comparación con los incluidos en la atención habitual, particularmente aquellos con asesoramiento combinado y tratamiento farmacológico (17,4% frente a 3,6%, OR 5,69; IC del 95%: 3,85 a 8,40) y específicamente con TSN (Atención habitual 192 [20,5%], intervención proactiva 275 [33,8%], OR 1,99 [1,60–2,48] <0,001). Efectivamente estos resultados han sido corroborados en una estupenda revisión sobre el tema25.

  En cuanto a las intervenciones basadas en Smartphone/APP, Guo et al.26 en un metaanálisis reciente encontraron que al evaluar la combinación de las intervenciones con Smartphone/APP y farmacoterapia comparado con farmacoterapia sola encontraron mayores tasas de abstinencia con la combinación (OR 1,79, 95% IC 1,38-2,33, P=,74, I²=7,4%). Houston et al.27 analizaron una intervención conductual más TSN utilizando un enfoque de gamificación apoyada por teléfono móvil. Los autores incluyeron un total de 433 sujetos que fumaban activamente y que no estaban preparados para dejar de fumar. El enfoque de gamificación fue denominado Take a Break (TAB) que fue una experiencia de juego de 3 semanas e incluyó 5 componentes conductuales (mensajes motivacionales, cuestionarios de desafío, establecimiento breve de objetivos de abstinencia, aplicaciones de salud por móvil para el manejo del craving y puntos de recompensa por la participación) integrado con TSN. TAB se basa en la teoría cognitiva social y los conceptos de mecánica de juegos para involucrar a los participantes en el cambio de comportamiento de salud. La comparación se realizó con TSN sola. Los autores encontraron que en este ensayo clínico aleatorio que las personas que aún no están preparadas para dejar de fumar podrían participar en un juego de abstinencia. Seis meses después, el grupo TAB + TSN tuvo casi el doble de tasa de abandono del consumo de tabaco que el grupo de comparación con TSN. Por lo que los autores concluyen que la integración de una experiencia de juego de desarrollo de habilidades añadiendo TSN puede mejorar el abandono a largo plazo entre quienes aún no están preparados para dejar de fumar.

  Los mensajes por móvil ofrecen apoyo interactivo, personalizado y en tiempo real para dejar de fumar. La TSN es eficaz para aumentar los intentos de dejar de fumar y la abstinencia, pero generalmente está infrautilizada. Zhao et al.28 evaluaron la viabilidad de una intervención basada en chat móvil con TSN combinada para conseguir la abstinencia del tabaco. En este ensayo controlado aleatorizado, simple ciego, de dos brazos, se reclutó proactivamente a fumadores diarios de cigarrillos (≥18 años) de entornos comunitarios de Hong Kong durante diciembre de 2017 a marzo de 2018. Todos los participantes recibieron breves consejos sobre cómo dejar de fumar, 1 semana de TSN, derivación activa a servicios para dejar de fumar y fueron aleatorizados individualmente (1:1) al inicio del estudio. El grupo de intervención recibió dos meses de soporte por chat a través de mensajería instantánea. El grupo de control recibió mensajes de texto generales sobre tabaquismo para dejar de fumar. La tasa de abstinencia validada a los 3 meses fue de 2/62 (intervención) frente a 1/57 (control) (aOR = 1,07; IC del 95 %: 0,08 a 13,65). A los 6 meses de seguimiento (68,9% de los participantes se mantuvieron en el estudio), más participantes en el grupo de intervención informaron de haber dejado de fumar (10/62 vs 3/57; aOR=2,83; IC del 95%: 0,70-11,30), de una reducción del consumo (20/62 vs. 11/57; aOR=1,74; IC 95%: 0,71–4,26), y de intentos de dejar de fumar (56/62 vs 44/57; aOR=2,61; IC 95%: 0,88–7,82). Se observó un uso significativamente mayor de TSN (39/62 frente a 22/57; aOR = 2,27; IC del 95 %: 1,04–4,96) en el grupo de intervención. Los participantes que participaron en el soporte por chat móvil (21/62) informaron un mayor uso de TSN (76,2 % frente a 56,1 %), aunque no fue estadísticamente significativo. Los autores concluyen que una intervención basada en chat móvil más TSN es factible, demostrando unas mayores tasas de abandono del hábito de fumar, reducción del tabaquismo, intentos de dejar de fumar y uso de TSN en fumadores comunitarios reclutados proactivamente.

  En cuanto a las intervenciones con chatbot, Carrasco Hernández et al.29 compararon para dejar de fumar un grupo intervención con un chatbot más tratamiento farmacológico frente a un grupo control con tratamiento farmacológico. Los autores encontraron que la solución mHealth más terapia psicofarmacológica mostró una mayor eficacia para lograr una abstinencia tabáquica de 1 año en comparación con la terapia psicofarmacológica sola.

  Guo et al.30 incluyeron un total de 664 adultos fumadores de cigarrillos (74,4% hombres, 51,7% que no estaban listos para dejar de fumar en 30 días), reclutados de forma proactiva y aleatorizados individualmente (1:1) a un grupo de intervención y a otro control (cada uno, n=332). Ambos grupos recibieron asesoramiento breve y derivación activa a los servicios de cesación tabáquica. El grupo de intervención recibió TSN durante 1 semana al inicio del estudio y apoyo conductual personalizado durante 12 semanas a través de mensajería instantánea proporcionada por un asesor del servicio de cesación tabáquica y un chatbot totalmente automatizado. El grupo de control recibió mensajes de texto regulares sobre salud general con una frecuencia similar. En este caso los autores no encontraron que el tratamiento a través de intervenciones con TSN y chatbot automatizado aumentara la abstinencia en comparación con sólo mensajes de texto, pero sí encontraron que un mayor número de participantes en el grupo de intervención que en el grupo de control intentaron dejar de fumar a los 6 meses (47,0% frente a 38,0%, OR = 1,45; IC del 95%: 1,06-1,97). Las tasas de participación en la intervención fueron bajas, pero la participación en la mensajería instantánea sola o combinada con un chatbot mostró una mayor abstinencia a los 6 meses (odds ratios ajustados, AOR = 4,71 y 8,95, ambos p <0,05).

  Conclusiones y recomendaciones

  Los documentos de consenso son partidarios de las combinaciones en un perfil de fumadores con alta dependencia (FTND≥7), grado de tabaquismo muy alto (>30 cigarrillos/día) e intentos previos de abandono con fármacos sin éxito siendo de elección la combinación TSN +vareniclina4.

  Podemos concluir (Figura 1):

  1. La terapia combinada es significativamente superior al placebo, y a las monoterapias, al menos en el corto-medio plazo (NE 2a).
  2. Las combinaciones que incluyen vareniclina son superiores a otras. Probablemente la más eficaz es la de TSN + vareniclina (NE 2a). La magnitud del efecto es más evidente en grandes fumadores y en aquellos con un nivel de dependencia más grande (NE 2a).
  3. No se ha encontrado evidencia robusta para combinaciones con citisiniclina (citisina).
  4. No se ha demostrado que la combinación se asocie a mayor riesgo de acontecimientos adversos graves (NE 1b-2a).
  5. La combinación de TSN con otros fármacos de segunda línea también ha demostrado mejores resultados de abstinencia que con la TSN sola.
  6. Las nuevas tecnologías añadidas al uso de TSN aumentan las tasas de abstinencia.

  En pacientes con mayor grado de tabaquismo y dependencia se recomienda la combinación de fármacos de primera línea frente a monoterapia siendo la más eficaz TSN + vareniclina.

  

  Figura 1. Recomendaciones y conclusiones.

  Referencias

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