Individualización del tratamiento con TSN: dosificación, adecuación a las características del paciente

Introducción

El tabaquismo es un problema de salud pública de gran magnitud, con consecuencias devastadoras para la salud. La terapia sustitutiva con nicotina (TSN) fue el primer tratamiento aprobado para la cesación tabáquica con el que se tiene una amplia experiencia clínica y que se puede adquirir sin prescripción médica. La TSN ha demostrado ser un tratamiento eficaz y seguro no solo en fumadores sanos sino también en fumadores con otras enfermedades: EPOC, enfermedad cardiovascular y patología neuropsiquiátrica1-4.

La efectividad de la TSN puede variar considerablemente entre los diferentes fumadores porque cada paciente fumador es único, y lo que funciona para uno puede no ser adecuado para otro. La individualización del tratamiento con TSN adaptándolo a las características específicas de cada fumador es esencial para optimizar las tasas de abandono. En este artículo, se analiza de forma detallada la importancia que tiene la individualización del tratamiento con TSN y los aspectos que deben considerarse.

Consideraciones de la Terapia Sustitutiva con Nicotina (TSN)

La TSN consiste en la administración de nicotina por una vía diferente a la del consumo del cigarrillo, en una cantidad que sea suficiente para disminuir los síntomas del síndrome de abstinencia y facilitar la cesación, pero que no cree dependencia. Puede ser administrada por vía oral, transdérmica o nasal. Disponemos de las siguientes presentaciones de TSN: parches transdérmicos, chicles, comprimidos/tabletas sublinguales, spray bucal y pulverizador bucal. Cada una de las presentaciones está disponible con varias concentraciones de nicotina. Estas formas de administración proporcionan nicotina al organismo sin los productos tóxicos presentes en el humo del tabaco, lo que ayuda a controlar el síndrome de abstinencia evitando daños causados por el resto de tóxicos generados al fumar.

La vía de absorción de nicotina, los niveles plasmáticos alcanzados y el tiempo que transcurre hasta que la nicotina alcanza los receptores nicotínico neuronales son diferentes a las del consumo de cigarrillos y también diferentes entre las diferentes presentaciones de TSN. Con la TSN no se alcanzan ni los picos ni la concentración plasmática de nicotina que se obtienen cuando se fuma un cigarrillo.

En España disponemos de las siguientes presentaciones comerciales:

• Presentaciones de liberación lenta como los parches de nicotina que proporcionan una liberación continua y niveles de nicotina estables en sangre que ayudan al control de los síntomas del síndrome de abstinencia.
  • Parches transdérmicos de nicotina: Están comercializados parches de nicotina de liberación durante 16 o 24 h, sin que se hayan encontrado diferencias entre ellos con respecto a la eficacia. Los parches de 16 h se toleran mejor en pacientes con insomnio. Están disponibles en dosis de 21 mg/24h, 14 mg/24h, 7 mg/24h, envases con 7, 14, 21 y 28 y 42 unidades, y 15 mg/16h (envases con 7, 14 y 28 unidades) y 10 mg/16 h (envases con 7 y 14 unidades).
• Presentaciones de acción intermedia o rápida como chicles y comprimidos de nicotina que proporcionan un pico de nicotina mayor y más rápido que los parches y esto permite un mejor control del craving en momentos puntuales. Tras masticar un chicle o chupar un comprimido se obtienen niveles en sangre a los 5-7 minutos y se alcanza el pico máximo alrededor de 30 minutos.
  • Chicles de nicotina: En presentaciones de 2 y 4 mg con posibilidad de diferentes sabores y variedad en el número de unidades de los envases.
  • Comprimidos para chupar: De 2 y 4 mg con sabores menta y “Supermint” (los comprimidos de 1 mg y 2 mg son equivalentes a los chicles de 2 y 4 mg respectivamente).
• Presentación de liberación rápida como el spray bucal. La diferencia con otras formas de TSN oral (chicles o comprimidos) radica en que se absorbe más rápido y en que el pico plasmático es mayor y se alcanza en los 13 minutos posteriores a la administración.
  • Spray bucal de nicotina: De 13.2 ml. Cada pulsación libera 1 mg de nicotina.

No existen contraindicaciones absolutas para el uso de TSN en ficha técnica desde 2014 salvo la hipersensibilidad a nicotina. Como se ha descrito en artículo anterior, la TSN es un tratamiento con un buen perfil de seguridad, pero hay algunas circunstancias en las que debe utilizarse con precaución. En estas circunstancias es importante elegir la presentación y dosis que cubra mejor las necesidades del paciente y minimice los efectos adversos.

Los efectos adversos en general son leves y bien tolerados. Además de los efectos adversos sistémicos comunes a todas las presentaciones de TSN también se ha descrito efectos secundarios adversos específicos para cada una de ellas; este aspecto es importante considerarlo para pautar la TSN.

La elección del tipo de presentación de TSN que vamos indicar al paciente estará condicionada por las características específicas del paciente y también por el objetivo de tratamiento (conseguir cesación completa, control puntual de craving o abstinencia temporal). Para esto hay que tener en cuenta las consideraciones específicas con respecto a la vía de administración, biodisponibilidad, así como, los posibles efectos adversos específicos de cada una de las formas de TSN.

La pauta de tratamiento con TSN (dosificación y duración del tratamiento) deben ajustarse al índice de tabaquismo y grado de dependencia física por la nicotina que tiene el paciente. Debemos tener en cuenta que, para optimizar resultados, es fundamental evitar la infradosificación de nicotina. También es necesario tener en cuenta la utilización de tratamientos previos y la causa de la recaída.

Aspectos clave a considerar en la individualización del tratamiento del tabaquismo

1. Antecedentes personales y tratamientos que toma el paciente

Es importante conocer los antecedentes médicos para identificar alergias o enfermedades que pudieran contraindicar algunas de las formulaciones de TSN o que precisen el empleo con mayor precaución y control en el ajuste de dosis.

• Se recomienda evitar los parches en fumadores con enfermedades graves de la piel y los chicles si coexisten problemas dentarios o síndrome de articulación temporomandibular o los comprimidos en caso de fenilcetonuria (contienen aspartato) o intolerancia a la fructosa si contienen sorbitol.
• En pacientes en los que debe usarse con precaución (infarto agudo de miocardio, angina inestable, HTA mal controlada, arritmia cardíaca severa, o accidentes cerebrovasculares agudo reciente, o fumadoras embarazadas y en periodo de lactancia) se recomienda un control y ajuste de dosis más preciso y si es posible realizar determinación de cotinina.

También es importante conocer los fármacos que el paciente toma de forma habitual para considerar las posibles interacciones farmacológicas con dichos tratamientos.

Aunque no se han establecido con claridad interacciones clínicamente relevantes entre la TSN y otros medicamentos hay que tener en cuenta que, la nicotina produce activación simpática que puede reducir los efectos sedantes de las benzodiacepinas, los efectos vasoconstrictores de la nicotina pueden disminuir la absorción subcutánea de la insulina, también puede atenuar la capacidad de los beta-bloqueantes de reducir la tensión arterial y la frecuencia cardíaca y puede disminuir la analgesia opioide.

2. Motivación para dejar de fumar

En pacientes motivados para hacer un intento serio de abandono la TSN ha demostrado ser segura y eficaz en fumadores sanos y también en fumadores con comorbilidades: EPOC, enfermedad cardiovascular y patología neuropsiquiátrica y en pacientes hospitalizados1,4. La guía de práctica clínica para el tratamiento farmacológico del tabaquismo de SEPAR recomienda la TSN como tratamiento de primera línea4.

En fumadores que no quieren dejar de fumar, pero que por distintas circunstancias se ven obligados a mantenerse en situaciones de abstinencia temporal y esta le produzca craving y/u otros síntomas del síndrome de abstinencia que le ocasionen molestias, e incluso le dificulten sus relaciones personales, se puede utilizar TSN. Se prefiere utilizar formas de liberación rápida como los chicles, comprimidos a demanda, pero si la situación se prolonga más de 10-12 horas, se puede indicar el uso de parches y chicles a demanda.

3. Grado de dependencia física por la nicotina

La dosificación de la TSN y la duración del tratamiento con nicotina debe ajustarse al grado de dependencia física por la nicotina que tiene el paciente. Se debe tener en cuenta la puntuación de cuestionarios como el test de Fagerström o el tiempo transcurrido desde que el paciente se despierta hasta que consume el primer cigarrillo.

En pacientes con mayor grado de dependencia o que mantienen síntomas de abstinencia o craving a pesar del tratamiento previo se pueden usar TSN a dosis más altas o prolongar el tratamiento más allá de las 12 semanas4-6.

4. Cese brusco frente a cese gradual

No todos los fumadores se sienten preparados para un cese brusco en el consumo de cigarrillos y les gustaría hacer el intento reduciendo de forma gradual. Este planteamiento del tratamiento del tabaquismo se ha mostrado eficaz, seguro y capaz de animar a muchos fumadores a realizar un intento serio de abandono. En el momento actual no hay evidencia para considerar una estrategia superior a otra de manera que la reducción gradual con tratamiento farmacológico es tan eficaz como la cesación brusca4,5.

La TSN puede utilizarse como tratamiento para la reducción progresiva en el número de cigarrillos consumidos al día como paso previo al abandono definitivo (método RHD). Se define esta forma de cesación como la disminución del número de cigarrillos diarios en al menos el 50%, y mantener esta reducción al menos durante 4 meses, aunque puede variar este periodo.

Generalmente se utilizan formas orales (rápidas-intermedias) para sustituir el consumo de tabaco y es conveniente establecer una pauta de reducción y de toma de tratamiento (^{Tabla 1}). La reducción debe ser verificada por un descenso sostenido de los niveles de monóxido de carbono en el aire espirado.

Tabla 1. Método Reducción Hasta Dejarlo (RHD).

5. Comorbilidades médicas y psiquiátricas

La presencia de condiciones médicas como enfermedades cardiovasculares, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), trastornos psiquiátricos puede afectar la elección y la dosificación de la TSN.

La TSN se ha mostrado ser un tratamiento eficaz y seguro en pacientes con patología cardiovascular, pero en pacientes con patología cardiaca descompensada puede ser necesario una mayor supervisión del tratamiento y un ajuste de dosis más preciso de la dosis mediante la determinación de cotinina y cálculo del índice de sustitución de cotinina7.

En pacientes EPOC por sus características (dependencia elevada, depresión asociada…) se recomiendan tratamientos intensivos con pautas de TSN a dosis más altas o pautas combinadas8,9.

No se requiere ajuste de dosis en pacientes de edad avanzada ni pacientes con insuficiencia renal o hepática grave.

6. Embarazo y lactancia

El tratamiento de elección en las mujeres embarazadas es la terapia cognitivo-conductual intensiva. En embarazadas que no consiguen abandono con tratamiento terapia cognitivo-conductual debe considerarse el tratamiento con TSN haciendo una adecuada valoración del riesgo-beneficio.

TSN durante el primer trimestre es segura para el feto, durante el 2º y 3º trimestre podría tener efectos similares a la exposición al tabaco sin evidencia de complicaciones graves para el feto, lactante o embarazada10.

Se debe iniciar el tratamiento preferiblemente durante el primer trimestre y se recomienda como primera opción las formas de acción rápida (chicles o comprimidos) y como segunda opción parches de 16 horas de 15 mg11,12.

7. Pacientes hospitalizados

Durante la hospitalización con la evidencia disponible el tratamiento de elección para ayudar a los fumadores a dejar de fumar es la TSN. Para mejorar su eficacia debe combinarse con terapia cognitivo-conductual y una pauta de seguimiento al alta13.

La pauta de TSN dependerá de las características del paciente fumador.

8. Características en el metabolismo individual de la nicotina

El metabolismo de la nicotina, aunque también influyen otros factores, está genéticamente condicionado y existen individuos que la metabolizan más rápidamente que otros. Algunos pacientes pueden requerir dosis más altas de nicotina para controlar los síntomas de abstinencia, mientras que otros pueden experimentar efectos secundarios con dosis más bajas.

En el trabajo de Allenby et al. se propone que la relación de los metabolitos de la nicotina (RMN) como biomarcador puede ser una herramienta útil a la hora de seleccionar el tratamiento. La RMN es la determinación de la ratio de 2 metabolitos derivados de la nicotina en fumadores activos (RMN = 3’hidroxicotinina/cotinina); este coeficiente refleja la actividad del CYP2A6 hepático, enzima responsable del metabolismo de la nicotina y es un biomarcador de la tasa de metabolismo de la nicotina, de manera que un mayor índice de RMN indica un metabolismo más rápido14.

El análisis de los estudios publicados sugiere que la TSN es más efectiva para los metabolizadores más lentos, mientras que los medicamentos sin nicotina son más efectivos para los metabolizadores más rápidos. Los metabolizadores lentos pueden ser tratados adecuadamente con cualquier tratamiento (TSN, bupropión o vareniclina) sin beneficio adicional de ninguno de ellos en tanto que en los metabolizadores normales o más rápidos tienen mayor eficacia los tratamientos no nicotínicos (bupropión o vareniclina). No obstante, en el momento actual, este biomarcador presenta limitaciones para su aplicación en la práctica clínica y se necesitan estudios adicionales para clarificar su potencial utilidad frente al enfoque tradicional. Hay limitaciones metodológicas porque no se ha establecido el punto de corte para clasificar los metabolizadores de nicotina más lentos frente a los más rápidos. Siempre que sea posible, se recomienda utilizar muestras de sangre o saliva para evaluar la RMN14,15.

9. Factores socioeconómicos

Este tipo de factores también pueden influir en la elección y la adherencia al tratamiento. Por ejemplo, la disponibilidad y el costo de los productos de TSN pueden ser barreras para algunos pacientes si el tratamiento no está financiado, especialmente aquellos de bajos ingresos.

Pautas de terapia sustitutiva con nicotina

Cuando se pauta TSN hay que tener en cuenta los siguientes aspectos para mejorar las tasas de éxito2,4,5:

• Las dosis de las diferentes presentaciones y la duración del tratamiento deben ajustarse al grado de dependencia física por la nicotina que tiene el paciente.
• La TSN combinada es más eficaz que la TSN en monoterapia.
• Los parches a dosis más altas consiguen mayores tasas de abstinencia, sin que esto se asocie a más problemas de seguridad. En los parches de 24 horas, la dosis de 21 mg ha demostrado ser la más eficaz y en los parches de 16 horas, la dosis de 25 mg es la más eficaz.
• Los chicles de 4 mg son significativamente más eficaces que los de 2 mg especialmente en fumadores con mayor grado de dependencia.
• La duración del tratamiento debe ser de al menos 8-12 semanas, manteniendo las dosis más altas durante las primeras 4-6 semanas para posteriormente realizar un descenso progresivo de la dosis según el control de craving y síndrome de abstinencia, hasta la suspensión.
• Es necesario explicar y adiestrar al fumador en el uso correcto de las distintas formas de TSN para conseguir la máxima eficacia y evitar efectos secundarios.
• En pacientes con mayor grado de dependencia o que mantienen síntomas de abstinencia o craving durante el seguimiento se pueden usar estrategias como utilizar TSN a dosis más altas o prolongar el tratamiento más allá de las 12 semanas.

Durante el seguimiento del paciente hay que valorar si la pauta del tratamiento es la correcta para el control del síndrome de abstinencia. Para ello es fundamental medir el síndrome de abstinencia mediante una escala y monitorizar la evolución del mismo. La persistencia de síntomas del síndrome de abstinencia obliga a replantear dosis de tratamiento.

Hay un subgrupo de pacientes de mayor riesgo (embarazadas o pacientes con patología cardiaca descompensada) en los que hay que optimizar la dosis para minimizar los efectos secundarios y debe hacerse un ajuste más preciso. Esto puede hacerse en unidades especializadas en las que cuentan con la determinación de cotinina. La cotinina es el principal producto de la degradación hepática de la nicotina, tiene una vida media mayor que la nicotina y alcanza niveles que son entre 10-15 veces superiores. Puede determinarse en distintas muestras: saliva, orina y sangre. Aunque la determinación en orina y saliva es un procedimiento no invasivo, se prefiere la determinación sanguínea porque los niveles son más estables.

En estos pacientes seleccionados se realiza una determinación de cotinina antes de iniciar el tratamiento con TSN y luego mientras se administra el tratamiento (cuando lleve al menos 7 días) y se calcula el Índice de sustitución de cotinina (ISC) como cotinina postratamiento /cotinina pretratamiento x 100. El objetivo es conseguir que los valores de cotinemia postratamiento se aproximen al 85-95% de las concentraciones pretratamiento. Para modificar la pauta de tratamiento con TSN tendremos en cuenta el ISC, si el paciente fuma o no y también la valoración del síndrome de abstinencia.

Las guías de práctica clínica para el tratamiento farmacológico del tabaquismo de SEPAR publicadas en 2023 hacen las siguientes recomendaciones con respecto al uso de TSN3:

Fumadores que no han realizado intentos previos de abandono con tratamiento:

• Si el test Fagerström es menor de 7, como primera opción de tratamiento se puede utilizar pauta de TSN combinada (una forma rápida de administración de nicotina chicles, comprimidos o spray bucal más parches de nicotina a dosis y tiempo estándar).
• Si el test Fagerström es mayor igual a 7, como primera opción se recomienda la combinación de vareniclina y parches de nicotina en dosis y duración estándar.

En el caso de los fumadores que han hecho intentos previos utilizando tratamiento farmacológico para cesación (monoterapia) sin éxito, se debe recomendar la combinación de vareniclina con parches de nicotina a dosis y tiempo estándar.

Para los fumadores que han utilizado la combinación de vareniclina más parches de nicotina a dosis y tiempo estándar y que recaen por la persistencia de síntomas del síndrome de abstinencia, la primera opción terapéutica es la combinación de vareniclina con terapia combinada de nicotina a dosis altas (parches de nicotina a altas dosis y chicles o comprimidos o spray bucal de nicotina a altas dosis).

Conclusiones

La individualización del tratamiento con TSN es fundamental para optimizar los resultados en la cesación tabáquica. Adaptar la dosificación y la forma de administración de la TSN a las características específicas de cada paciente, puede mejorar la adherencia al tratamiento, reducir los síntomas de abstinencia y aumentar las tasas de éxito a largo plazo. Los profesionales de la salud desempeñan un papel crucial en la evaluación y el seguimiento de los pacientes que reciben TSN, proporcionando orientación personalizada y apoyo continuo para ayudarles a alcanzar sus objetivos de dejar de fumar y mejorar su salud general.

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