Principales ventajas de la terapia sustitutiva con nicotina. Algoritmo para su uso en la práctica clínica

Introducción

A lo largo de esta sección se comentarán las principales ventajas de la utilización de la TSN en la práctica clínica diaria. Se mencionarán ventajas en cuanto a su probada eficacia y seguridad de uso, en cuanto a la posibilidad de que su utilización se adapte, de forma individualizada, a las necesidades de cada fumador y en cuanto a su probada eficacia, aún en condiciones, de uso OTC (over the counter). La sección terminará exponiendo un algoritmo para el uso de la TSN en la práctica clínica diaria.

Ventajas de la TSN

Eficacia y seguridad de uso de la TSN

La TSN es el tratamiento farmacológico del tabaquismo que ha sido utilizado por el mayor número de sujetos y que ha demostrado su eficacia en multitud de ensayos clínicos y metaanálisis. El último de ellos analizó 133 estudios que incluyeron a 64.640 sujetos en los que se comparaba TSN contra placebo1. Los resultados mostraron que la eficacia de todos los tipos de TSN: chicle, parches, comprimidos, spray bucal y la global de TSN fue siempre significativamente superior al placebo1. Es importante reseñar que los autores del metaanálisis señalaban que la evidencia obtenida es de alta calidad, y que se controlaron las posibles desviaciones y no se encontraron diferencias significativas. Además, los resultados fueron independientes del tipo de abstinencia analizado, del tipo de ayuda extra aportada y del ámbito de la intervención1.

Hay que reseñar, además, que TSN ha demostrado ser eficaz no solo utilizada de forma individualizada y a dosis estándar; también ha mostrado eficacia cuando se utilizan diferentes tipos de TSN de forma combinada y cuando se utiliza TSN a dosis más altas que las habituales. Un reciente metaanálisis concluye que: a) existe alta evidencia de que utilizar la combinación de diferentes formas de TSN (formas de eliminación rápida como chicle, comprimido o espray, más parche) es más eficaz que el uso de formas simples; b) que el uso de chicles de 4 mg es más eficaz que el de 2 mg; c) existe moderada evidencia que indica que los parches de 16 horas con 25 mg son más eficaces que los de 15 mg; y d) existe moderada evidencia que sugiere que el uso de TSN antes del día de abstinencia incrementa la eficacia de la misma2.

Es de destacar las sugerencias realizadas en la Guía de la ATS de tratamiento del tabaquismo con respecto a la utilización de la TSN y a la combinación de la misma con otros fármacos3. En este sentido, los autores especifican una recomendación fuerte para la utilización de los tratamientos para dejar de fumar superiores a las 12 semanas de duración. Se sugiere que la TSN debería prolongarse hasta cumplir 24 semanas de tratamiento tanto en sus formas simples como combinadas, sobre todo en sujetos con alto grado de dependencia física por la nicotina y en aquellos en los que previamente se ha utilizado la TSN durante el tiempo estándar y no se consiguió eficacia3.

Igualmente hay que destacar el importante papel que la reciente Guía de Práctica Clínica de tratamiento farmacológico del tabaquismo de la SEPAR concede a la utilización de la TSN como fármaco de primera línea para dejar de fumar4. En este sentido, conviene reseñar que de acuerdo a esta guía la utilización de terapia combinada de nicotina (combinación de una forma rápida de suministro de nicotina con otra forma lenta, fundamentalmente parche) es primera opción para el tratamiento de fumadores que tienen menos de siete puntos en el test de Fagerström y que nunca han realizado un intento de abandono del consumo del tabaco con tratamiento4. Igualmente, la combinación de vareniclina con parches de nicotina es primera opción de tratamiento en fumadores con siete o más puntos en el test de Fagerström o que hayan hecho previos intentos correctamente tratados y que, a pesar de ello, hayan resultado sin éxito4.

Por último, es de reseñar que la TSN es eficaz no sólo en fumadores sin otra patología asociada, sino también en fumadores que padecen otras enfermedades. La eficacia de la TSN como tratamiento farmacológico del tabaquismo en fumadores con EPOC ha sido claramente demostrada y su uso se recomienda en las principales guías de las diferentes sociedades científicas4-6. Igualmente, la utilización de TSN también ha demostrado ser eficaz para el tratamiento del tabaquismo en fumadores con patología cardiovascular y con patología psiquiátrica4,7-9.

La TSN ha demostrado ser segura para ayudar a los fumadores a dejar de serlo en multitud de ensayos clínicos y metaanálisis. La seguridad de uso no sólo ha sido demostrada cuando es utilizada a dosis estándar en fumadores sin patología asociada y en fumadores con otras enfermedades1,3-9, sino que también ha sido encontrada cuando se ha utilizado a dosis más altas o durante períodos de tiempo más prolongados, tanto en fumadores sin patología asociada como en fumadores que padecen otras enfermedades2-9.

Por otro lado, la TSN es la forma de tratamiento del tabaquismo que menos efectos adversos produce, incluso los parches de nicotina han sido utilizados en ensayos clínicos como patrón gold standard para comparar seguridad de uso9. Además, la TSN presenta escasas interacciones medicamentosas9. Todos estos datos abundan en la excelente seguridad de uso que tiene esta forma de tratamiento del tabaquismo.

Individualización del uso de TSN en cada tipo de fumador

La existencia de diferentes formas de TSN es una característica de este tipo de tratamiento que le confiere una gran capacidad para su individualización. Se puede utilizar el tipo de TSN que mejor convenga a cada sujeto y al que mejor se adapte cada fumador. Incluso la combinación de varios tipos de TSN en un mismo fumador le dota de una mayor eficacia.

El uso de TSN puede ser optimizado adaptándose a las características de cada fumador. Para ello ha sido comprobada la eficacia y seguridad de uso de diferentes formas de utilización de TSN: a) usar TSN a diferentes dosis y tiempos de utilización para adaptarse a las características clínicas y de tabaquismo de cada fumador2; b) utilizar TSN en el periodo pre-cesación como forma de mejorar la eficacia de la misma en aquellos sujetos que tuvieron fracaso cuando la utilizaron de forma estándar2-4; c) utilizar la TSN como tratamiento para reducir progresivamente el número de cigarrillos al día como paso previo al abandono definitivo del consumo de tabaco10; y d) incluso la TSN ha sido recomendada en sujetos que no quieren dejar de fumar pero que tienen dificultades para mantenerse sin hacerlo en ciertos momentos de su vida diaria en los que no pueden consumir tabaco (viajes, lugares cerrados, etc). En estos casos, se recomienda el uso de TSN como forma de mantener abstinencia temporal11.

TSN es un tipo de medicación que no requiere prescripción médica

Es de destacar que la TSN es un tratamiento que no requiere prescripción médica y que es de venta libre en farmacias (“OTC”). Este hecho lo convierte en una forma de terapia muy accesible, y de fácil y segura utilización por la población general9. Es más, los diferentes metaanálisis han mostrado que cuando la TSN es utilizada “OTC”, bajo condiciones de mínimo apoyo psicológico, con apenas, básicas instrucciones para su uso correcto, este tipo de medicación se ha mostrado eficaz y segura para ayudar a dejar de fumar1.

No obstante, para obtener el máximo beneficio de la TSN y la más adecuada optimización de su uso, nuestra recomendación es que sea utilizada bajo supervisión sanitaria, con indicaciones precisas sobre sus dosis y pautas de uso que garanticen la eficacia y seguridad.

Algoritmo para el uso de la TSN en la práctica clínica diaria

A continuación exponemos un algoritmo para la utilización de TSN en tres diferentes situaciones que pueden tener lugar en la práctica clínica diaria4,12 (Figura 1).

Figura 1. Algoritmo para el uso de la TSN.

1. Utilización de TSN en fumadores que no quieren dejar de fumar

Se trataría de aquellos casos en los que el sujeto no quiere dejar de fumar pero por diversas razones se ve obligado a mantenerse sin hacerlo durante un periodo de tiempo más o menos prolongado. En estos casos se recomienda la utilización de TSN para mantener abstinencia temporal. Se puede considerar abstinencia temporal en los siguientes casos:

a) Fumadores que no quieren dejar de fumar, pero deben mantenerse sin hacerlo por razones legales (viajes, estancias prolongadas en lugares libres de humo, etc). En estos casos se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones: a) los sujetos siempre deben ser advertidos de la necesidad de abandonar por completo el consumo del tabaco.

b) Se puede recomendar la utilización de cualquier forma de TSN siempre y cuando la abstinencia forzada produzca al sujeto craving u otros síntomas del síndrome de abstinencia que le ocasionen graves molestias o le dificulten sus relaciones personales. En estos casos, se recomienda utilizar parches de nicotina en situaciones que se prolonguen por más de 8 a 10 horas y chicles o comprimidos de nicotina para aquellos casos en los que la duración de la abstinencia se prevea más corta.

c) Fumadores que no quieren dejar de fumar, pero que van a ser sometidos a una intervención quirúrgica. En estos casos, es muy recomendable abandonar el consumo del tabaco, al menos dos meses, antes de dicha intervención. Los resultados de diversos metaanálisis han demostrado que aquellos sujetos que dejan de fumar antes de las 8 a 4 semanas de una intervención quirúrgica tienen menor número de complicaciones intra y postoperatorias y una menor estancia hospitalaria13. En estos casos, el fumador debe ser advertido de la necesidad de abandonar el consumo del tabaco. Si, a pesar de ello, el sujeto quiere seguir consumiendo cigarrillos, el médico le advertirá de la importancia de que, al menos 8 semanas antes de la intervención, abandone de forma temporal el consumo del tabaco. La utilización de cualquier forma de TSN para mantener la abstinencia temporal está indicada en estos casos.

d) Fumadores que no quieren dejar de fumar pero están hospitalizados. Hay que tener en cuenta que el periodo de hospitalización es un excelente momento para abandonar el consumo de tabaco. El profesional sanitario debe advertir a todo fumador hospitalizado sobre la necesidad de dejar de fumar y le ofertará todo tipo de ayuda4,14. Si, a pesar de ello, el sujeto persiste en que quiere seguir consumiendo tabaco, estaría indicada la utilización de cualquier forma de TSN para ayudarle a mantener abstinencia temporal mientras que el sujeto se encuentra hospitalizado4,14.

2. Utilización de TSN en sujetos que no quieren dejar de fumar, pero que quieren reducir el número de cigarrillos que consumen (reducción hasta dejarlo)

Se trata de aquellos casos en los que el fumador se muestra dispuesto a reducir el número de cigarrillos que consume diariamente, pero no tiene intención de abandonar definitivamente el consumo del tabaco. En estos casos, se puede recomendar la utilización de TSN para reducir el consumo de tabaco. No obstante, en estos casos la utilización de TSN siempre se debe hacer bajo las siguientes consideraciones: a) todos los fumadores deben ser advertidos de la necesidad de abandonar definitivamente el consumo del tabaco, b) el profesional sanitario deberá animar de forma continua al sujeto a que abandone el consumo del tabaco y siempre le advertirá que la reducción del número de cigarrillos no ofrece ningún tipo de reducción en el riesgo de desarrollar enfermedades asociadas al consumo del tabaco, c) se pueden utilizar chicles o comprimidos de nicotina para ayudar a los fumadores a reducir el número de cigarrillos que consumen y d) es muy conveniente que el profesional sanitario controle de forma periódica el grado de motivación que el sujeto tiene para realizar un intento de abandono completo del consumo del tabaco.

3. Utilización de TSN en fumadores que quieren dejar de fumar

En este grupo de sujetos, el profesional sanitario puede ofrecer dos tipos de ayuda: la utilización de TSN para reducir progresivamente el número de cigarrillos consumidos diariamente como paso previo al abandono definitivo, o bien utilizar TSN para ayudar a que el sujeto abandone de forma brusca el consumo de tabaco. En el primer caso, se recomienda la utilización de chicles o comprimidos de nicotina dentro de un programa de reducción progresiva hasta dejarlo.

En aquellos fumadores que quieren dejar de fumar de forma brusca, la “Guía de práctica clínica para el tratamiento farmacológico del tabaquismo de SEPAR” recomienda la utilización de TSN bajo las siguientes consideraciones4:

e) En fumadores que nunca han hecho un intento de abandono o que lo han realizado sin utilizar tratamiento farmacológico y que tienen menos de 7 puntos en el test de Fagerström, se debe recomendar como primera opción la utilización de terapia combinada de nicotina, es decir, la combinación de una forma rápida de administración de nicotina: chicles, comprimidos o spray bucal con la utilización de una forma lenta de administración de nicotina, es decir, los parches.

f) En fumadores que nunca han hecho un intento de abandono o que lo han realizado sin utilizar tratamiento farmacológico y que tienen 7 o más puntos en el test de Fagerström, se debe la combinación de vareniclina con parches de nicotina a dosis y tiempo estándar.

g) En fumadores que han hecho previos intentos de abandono y que utilizaron tratamiento farmacológico, pero que, a pesar de ello, no tuvieron éxito en el mismo, se debe recomendar la combinación de vareniclina con parches de nicotina a dosis y tiempo estándar.

h) Por último, en fumadores en los que se ha utilizado la combinación de vareniclina más parches de nicotina a dosis y tiempo estándar y, a pesar de ello, han padecido recaída, si esta recaída se ha acompañado del padecimiento de síntomas del síndrome de abstinencia, la primera opción terapéutica es la combinación de vareniclina con terapia combinada de nicotina a dosis altas, es decir, combinar vareniclina con parches de nicotina a altas dosis y chicles o comprimidos o spray bucal de nicotina a altas dosis4.

Finalmente, los pacientes del grupo “e” que no tengan respuesta al tratamiento propuesto deberán utilizar combinación de parches y vareniclina. Los pacientes de los grupos “f” y “g” que no tengan respuesta a la combinación de parches y vareniclina deberán utilizar la combinación de TSN combinada a altas dosis con vareniclina. Los pacientes del grupo “h” y todos aquellos que no respondan a esa combinación deberían recibir tratamiento con TSN previo al día de abandono de consumo de tabaco.

Conclusiones

La TSN es una forma de tratamiento farmacológico del tabaquismo que tiene muchas ventajas. Entre ellas destacan: a) es el tratamiento farmacológico del tabaquismo sobre el que se dispone de mayor experiencia y más frecuentemente estudiado en práctica clínica diaria y en estudios de investigación, b) es eficaz y seguro tanto en fumadores sin otras patologías asociadas como en fumadores con enfermedades concomitantes, c) permite la individualización de la forma, tipo, dosis y duración de tratamiento para cada fumador y d) ha mostrado eficacia y seguridad al ser utilizado en condiciones OTC lo que lo hace accesible a todo tipo de fumador.

Se dispone de un algoritmo de uso de TSN en práctica clínica diaria que está basado en la evidencia científica (Figura 1).

Referencias

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