Presentación de los casos clínicos

Caso 1 Mujer de 51 años remitida desde la consulta de endocrinología para el abandono del consumo de tabaco antes de una cirugía bariátrica. Entre sus antecedentes personales destacan obesidad mórbida, dislipidemia, prediabetes en tratamiento con metformina, esteatosis hepática y síndrome ansioso-depresivo. Cirugías previas: colecistectomía en 2002.  En cuanto a sus antecedentes neumológicos, presenta apnea obstructiva del sueño (AOS) en tratamiento con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP).  Primera consulta de tabaquismo el 5 de marzo del 2024. En cuanto a la historia tabáquica, inició el consumo a los 17 años, con un hábito de 20 cigarrillos/día y un consumo acumulado por índice de paquetes-año (IPA) de 32. Experimentó un periodo de abandono de 1-2 años con un método no farmacológico. Presenta una alta dependencia, con 7 puntos en el test de Fagerström y un tiempo al primer cigarrillo (TFC) de 5 minutos. Puntúa 4/5 en la escala de craving. Fuma por recompensa positiva y su puntuación en la escala de Minnesota es de 9 puntos. En el test UISPM puntúa: Estimulación 8, Sedación 5, Automatismo 0, Dependencia social 5, Dependencia psicológica 7, Dependencia gestual 1. Presenta una motivación moderada según la escala analógica visual (EVA), con 5 puntos, al igual que su autoeficacia moderada (EVA 5 puntos). Convive con su pareja, quien también es fumadora, y con sus hijas, quienes no fuman. Fuma en toda la casa. Entre los motivos para dejar de fumar destacan la cirugía próxima, mejorar su tolerancia al esfuerzo y razones económicas. Los niveles de monóxido de carbono (CO) medidos por cooximetría fueron de 12 ppm. Peso: 118 kg.  Se recomienda el abandono con citisiniclina. Se realizó una revisión telefónica el 19 de marzo: el inicio de la medicación fue el 7 de marzo, pero debido al estrés laboral y familiar, ha tomado la medicación de manera muy irregular, con un total de 13 comprimidos. Sigue fumando entre 6 y 8 cigarrillos al día, especialmente después de las comidas y en momentos de mayor ansiedad. Refiere nerviosismo por diversos motivos: carga laboral, obras en el domicilio e introducción de nuevos hábitos saludables (inicio de actividad física y dieta más controlada). No ha experimentado aumento de peso. Se reevaluó su motivación, encontrándose actualmente motivada por la próxima cirugía.  En la revisión telefónica del 9 de abril, informó que reinició la citisiniclina el 1 de abril, con una dosis de 5 comprimidos diarios (anteriormente usó la medicación de forma errática). No ha fumado desde el 5 de abril. Experimenta un craving más intenso por las mañanas con café y menor después de las comidas; en general, le dura unos 10 minutos y cede al cambiar de actividad. Durante el resto del día, tiene un buen control del craving porque se mantiene activa. No presenta otros síntomas de abstinencia. Ha notado un ligero aumento del apetito y come algo a media mañana, pero en general no picotea entre comidas. No ha habido cambios en la calidad del sueño y su ánimo es bueno. No ha cuantificado su peso desde el abandono, pero cree que no ha ganado. En la última revisión, el 2 de julio, se mantiene en abstinencia desde el día de abandono.  Caso 2 Mujer de 32 años remitida desde la consulta de anestesia para el abandono del consumo de tabaco previo a cirugía bariátrica. Entre sus antecedentes personales se destacan obesidad mórbida, hipercolesterolemia, hernia de hiato y enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Cirugías previas: adenoidectomía. Entre sus antecedentes neumológicos, la paciente presenta apnea obstructiva del sueño (AOS) muy leve, con un índice de eventos respiratorios (RDI) de 8,3, según poligrafía. La primera consulta de tabaquismo se realizó el 14 de mayo del 2024. En cuanto a la historia tabáquica, inició el consumo a los 15 años, con un hábito de aproximadamente 8 cigarrillos/día y en últimos 3 años, de 5 cigarrillos/día, con un IPA de 7. También consumió cannabis entre los 17 y los 26 años, aproximadamente 2-4 cigarrillos/día. Presenta una dependencia moderada, con 6 puntos en el test de Fagerström, aunque tiene un TFC de 30 minutos y puntúa 4/5 en la escala de craving. Fuma por recompensa negativa. Tiene una motivación alta (EVA de 10 puntos) y una autoeficacia moderada (EVA 6 puntos). Recibió tratamiento con Elontril durante 6 meses hace un año para reducir la ingesta alimentaria y el consumo de tabaco, pero refiere que no consiguió dejar de fumar y suspendió el tratamiento porque notaba un ánimo decaído. Convive con su pareja, quién también es fumadora. Su entorno laboral, familiar y social incluye a numerosos fumadores. Los motivos para dejar de fumar son principalmente por motivos de salud. Los niveles de monóxido de carbono (CO) medidos por cooximetría fueron de 12 ppm. Peso: 119 kg.  En la revisión del 21 de mayo, se reportó que inició citisiniclina el viernes 17 de mayo, siendo el quinto día de tratamiento. Fuma entre 4 y 5 cigarrillos/día, sin haber reducido su consumo. Manifiesta motivación alta para abandono. Refiere ansiedad de pensar en que tiene que dejar de fumar. No ha aumentado el picoteo y mantiene control sobre la comida, ya que sigue una dieta previa a la cirugía. En la revisión del 28 de mayo, indica que ha tomado citisiniclina desde el día 17, con toma de todas las dosis y como efecto secundario una cefalea controlada con naproxeno. No fuma nada desde el 21 de mayo. Experimenta un craving moderado, de unos 10 minutos de duración, cuando sale del trabajo, y tiene buen control de situaciones con fumadores. No presenta otros síntomas de abstinencia. Ha notado un aumento del apetito y un aumento en la ingesta durante las comidas, pero no picotea entre horas. Su sueño es algo fragmentado, y recuerda sueños raros, aunque no desagradables. Presenta buen estado de ánimo. En la última revisión, el 20 de agosto, se mantiene en abstinencia desde el día del abandono.  Los pacientes fumadores que se someten a una intervención quirúrgica enfrentan importantes complicaciones relacionadas con la anestesia y la cirugía, lo que representa un alto costo para el sistema de salud. Las complicaciones durante y después de la operación traen como consecuencia un incremento de la morbilidad y la mortalidad, así como la prolongación de la estancia hospitalaria y el período de recuperación.^1-3 El impacto del tabaquismo en la prevalencia e incidencia de las principales enfermedades relacionadas con él varía según la fracción atribuible al tabaquismo, las relaciones dosis-respuesta (IPA) y el tiempo transcurrido desde el posible abandono del tabaquismo.⁴ Las complicaciones pulmonares o cardiovasculares tras la cirugía se presentan hasta en el 10% de los casos, siendo este riesgo considerablemente mayor en las personas fumadoras. Existe un aumento dependiente de la dosis en las complicaciones pulmonares, según el grado de tabaquismo, describiéndose que el consumo con un IPA > 20 conlleva un aumento significativo en las complicaciones quirúrgicas.⁵ Fumar tiene numerosos efectos a corto y largo plazo sobre la función cardiovascular y pulmonar. El efecto a largo plazo más conocido sobre el sistema cardiovascular es el desarrollo de cambios ateroescleróticos generalizados en el sistema vascular.  Molecularmente, el CO se une a la hemoglobina y disminuye la disponibilidad de oxígeno en los tejidos, además de desplazar la curva oxígeno-hemoglobina hacia la izquierda, lo que reduce aún más la disponibilidad de oxígeno y aumenta el riesgo de arritmias cardíacas. Por otro lado, la nicotina estimula la respuesta al estrés quirúrgico, elevando la presión arterial, la frecuencia del pulso y la resistencia vascular sistémica, lo que incrementa el trabajo del corazón. Dado que la anestesia y la cirugía requieren una mayor exigencia de las funciones cardíacas y circulatorias, la existencia de un desequilibrio del oxígeno puede incrementarse en los pacientes fumadores, lo que puede desencadenar hipoxemia en algunos órganos vitales.^1,6 Fumar afecta claramente a la función pulmonar. En los fumadores, se produce un aumento en la producción de mucus y un mayor daño de las cilias traqueales, impidiendo su eliminación y favoreciendo la acumulación de mucus en las vías aéreas, lo que puede resultar en infecciones pulmonares.  Además, es importante destacar que el tabaquismo produce alteración de la cicatrización de la herida tras la intervención quirúrgica y aumenta el riesgo de úlceras marginales. Dejar de fumar reduce las complicaciones postoperatorias totales, así como las complicaciones pulmonares, cardiovasculares y la cicatrización de heridas. Los períodos prolongados de abandono del consumo de tabaco previos a la cirugía han demostrado una reducción significativamente mayor de las complicaciones.³ Aproximadamente 8 semanas después del abandono tabáquico, se observa una mejora en la función pulmonar. Los estudios realizados sugieren que las intervenciones para dejar de fumar probablemente sean más beneficiosas cuando se ofrecen al menos 6 semanas antes de la cirugía, en comparación con el período preoperatorio inmediato.  Estas intervenciones referidas pueden ser difíciles de realizar, a menos que haya una coordinación entre los servicios quirúrgicos y otras áreas de los servicios de salud, particularmente con la atención primaria y las consultas especializadas en tabaquismo. Estos hallazgos fomentan la necesidad de un servicio diseñado para la evaluación temprana del estado de tabaquismo de los pacientes que se someten a cirugía, así como para la derivación rápida a un programa de tratamiento, maximizando el período de abandono del tabaco antes de la cirugía.^1,3,6,7 La disminución de las complicaciones está relacionada con la tasa de éxito de una intervención preoperatoria para el abandono del tabaquismo. La motivación puede incrementarse cuando el fumador es informado de esa potencial disminución de las complicaciones¹, lo que convierte la consulta con el cirujano y/o anestesista en un momento idóneo para plantear el abandono. Según una revisión Cochrane de 2014, la eficacia del consejo para dejar de fumar puede aumentar del 3-5% descrito en la literatura hasta un 10,76 (4,55, 25,46) cuando se realiza antes de una cirugía.²  La mayoría de las personas suelen experimentar un aumento de peso tras dejar de fumar, generalmente lo hacen en los primeros meses tras el cese. Este aumento de peso podría interferir con los beneficios de dejar de fumar y también podría afectar la motivación de algunas personas que intentan hacerlo, especialmente en pacientes obesos, como es el caso de nuestras pacientes.  En la revisión Cochrane de 2021 sobre intervenciones para prevenir el aumento de peso después del abandono del tabaquismo, se analizaron programas conductuales que incluían dietas para controlar el peso, habilidades de autorregulación para ayudar a mantener los comportamientos necesarios para perder peso, programas de ejercicio y el uso fármacos para dejar de fumar: terapia sustitutiva con nicotina (TSN), vareniclina, bupropión y fluoxetina.⁸ En comparación con ningún programa o solo asesoramiento breve, un programa personalizado de control de peso podría reducir el aumento de peso al final del tratamiento, a los 6 y a los 12 meses. Una dieta intermitente muy baja en calorías (DMBC), que comprenda la sustitución completa de las comidas, proporcionada de forma gratuita y acompañada del apoyo intensivo de un dietista, redujo significativamente el aumento de peso al final del tratamiento. Participar en un programa de ejercicios podría reducir el aumento de peso a los 12 meses, en comparación con no participar. Es probable que el uso de TSN reduzca ligeramente el aumento de peso a los 12 meses, en comparación con no utilizarlo. El uso de vareniclina supone poca diferencia en el aumento de peso al final del tratamiento y podría tener un efecto similar después de 6 y 12 meses. El uso de bupropión y fluoxetina podría reducir el aumento de peso al final del tratamiento, pero no se sabe cómo afecta al aumento de peso a largo plazo.⁸ En resumen, los efectos perjudiciales del tabaco sobre la salud son una realidad, así como el mayor riesgo de complicaciones durante y después de una intervención quirúrgica. Por tanto, es primordial informar a los pacientes sobre los riesgos del consumo de tabaco y los beneficios potenciales del abandono antes de la cirugía. El abandono del consumo unas 6-8 semanas antes de la cirugía ha demostrado una reducción significativamente mayor de las complicaciones, siendo el periodo preoperatorio una buena oportunidad para intervenir en el tabaquismo. Un servicio diseñado en torno a la evaluación temprana del tabaquismo en pacientes que van a someterse a cirugía, junto con una derivación rápida a un programa de tratamiento del tabaquismo, podría maximizar el período de abandono antes de la cirugía. Por ello, la importancia de ofrecer intervenciones efectivas, como el apoyo psico-conductual continuado y la farmacoterapia.  Financiamiento  El presente artículo no ha recibido ninguna beca especifica de agencias de los sectores público, comercial o con ánimo de lucro. Conflicto de interés Las autoras declaran no presentar conflictos de interés. Consideraciones éticas Este trabajo cuenta con el consentimiento informado del paciente y con la aprobación del Comité de Ética Científico del Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Madrid, España. Contribución de autoría Todas las autoras participaron de manera equitativa en la recopilación de evidencias, el debate y consenso sobre las propuestas de modificación de las restricciones, así como en el desarrollo y revisión de este manuscrito.

Referencias 

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2. Thomsen T, Villebro N, Møller AM. Interventions for preoperative smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2014(3):CD002294. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD002294.pub4.
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