Paciente de 45 años ex fumador que acude a la Unidad de Tabaquismo para abandonar los chicles de nicotina de 2 mg autoadministrados en el último intento de abandono del tabaco hace 2 años, consiguiendo dejar de fumar. No recibió ayuda de ningún profesional sanitario. Fumaba 20 cig/día durante más de 25 años, con una dependencia de la nicotina medida por el test de Fagerström (FTND) de 7. Pasaba un tiempo inferior a 30 minutos desde que despertaba hasta que fumaba su primer cigarrillo. Entre sus antecedentes, estaba diagnosticado con un trastorno ansioso-depresivo controlado con benzodiacepinas. Refería que durante su intento de abandono presentó síntomas de irritabilidad y nerviosismo durante los 2 primeros meses que cedían de forma transitoria con los chicles de nicotina. Con respecto a su evolución de consumo de chicles de nicotina, llegó a consumir 16 chicles de nicotina de 2 mg, pero redujo progresivamente su número hasta 10 chicles de nicotina tras 6 meses desde el día de abandonar el tabaco. Sin embargo, mantiene un consumo diario, después de 2 años, de 8 chicles de nicotina de 2 mg. Se realiza intervención conductual y se pauta tratamiento con citisiniclina durante 25 días, siguiendo la posología estándar. Se recomienda al paciente dejar los chicles de nicotina a los 5 días del inicio del fármaco. Se plantea un seguimiento semanal durante 1 mes y mensual hasta el año. El paciente consigue abandonar los chicles de nicotina según la pauta marcada.  En este caso, el fumador retira directamente el fármaco (tratamiento sustitutivo con nicotina) en una oficina de farmacia, sin monitorización por parte de un profesional sanitario. La terapia sustitutiva con nicotina (TSN) en forma de chicles y parches de nicotina ha demostrado ser eficaz y segura en fumadores sanos y con comorbilidades, siendo una de las primeras opciones farmacológicas a contemplar en este paciente¹. No obstante, la ausencia de control por un profesional sanitario pone en riesgo su efectividad y su seguridad, exponiendo al paciente a altas concentraciones de nicotina durante un largo período de tiempo. Así, en este caso clínico, el paciente debería haber sido tratado con una combinación de parches más chicles de nicotina. El síndrome de abstinencia experimentado por el fumador al usar solo monoterapia con chicles de nicotina provoca un uso continuado de dichas formas rápidas de nicotina eficaces en el control del craving, pero no así en los síntomas de abstinencia. Todo ello aumentaría las probabilidades de recaída que el paciente evitó mediante una exposición prolongada a altas concentraciones de nicotina, aumentando así la susceptibilidad a sus efectos tóxicos y adicción a la misma². Los agonistas parciales de receptores nicotínicos son una opción a considerar en la adicción a los chicles de nicotina. Vareniclina y citisiniclina, mediante su acción antagonista, compiten con la nicotina por los receptores nicotínicos α4β2, presentando una mayor afinidad por estos, reduciendo los efectos placenteros de la nicotina sobre el sistema nervioso central y facilitando el abandono de esta. Por otro lado, por su acción agonista, al unirse al receptor nicotínico, ambos fármacos producen una liberación moderada de dopamina, controlando los síntomas de abstinencia³. Existen escasas publicaciones sobre el tratamiento de la dependencia a los chicles de nicotina. En una de ellas, una exfumadora mantuvo el consumo de estos durante 5 años, consiguiendo abandonarlos con vareniclina durante 6 meses⁴. Este caso clínico refleja la importancia de que el fumador sea acompañado por un profesional sanitario en el proceso de cesación tabáquica. Sin embargo, menos de un 30% de los fumadores reciben dicho apoyo, recurriendo muchos de ellos a soluciones erróneas como, en este caso, la automedicación⁵. El farmacéutico o el profesional de atención primaria son a menudo la primera forma de acceso de los pacientes fumadores a una intervención en cesación tabáquica. Por todo ello, es primordial la formación en tabaquismo de estos profesionales basándose en las guías de práctica clínica o documentos sobre la correcta utilización de los fármacos empleados en el tratamiento del tabaquismo, como la TSN. Recientemente, se ha publicado una monografía sobre el adecuado uso de estas terapias con el objetivo de evitar su infradosificación/sobredosificación⁶. En conclusión, los fármacos de la dependencia de la nicotina, incluyendo la TSN, deben ser administrados por profesionales sanitarios cualificados en cesación tabáquica. Dicha administración exige un seguimiento de dicho fumador, vigilando los efectos adversos de los mismos, evitando, como en este caso, la adicción a formas rápidas de nicotina.

Referencias

1. Theodoulou A, Chepkin SC, Ye W, Fanshawe TR, Bullen C, Hartmann-Boyce J, et al. Different doses, durations and modes of delivery of nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2023 Jun 19;6(6):CD013308. doi: 10.1002/14651858.CD013308.pub2. PMID: 37335995; PMCID: PMC10278922.
2. Benowitz NL. Nicotine addiction. N Engl J Med. 2010 Jun 17;362(24):2295-303. doi:.10.1056/NEJMra0809890. PMID: 20554984; PMCID: PMC2928221.
3. Tutka P, Zatoński W. Cytisine for the treatment of nicotine addiction: from a molecule to therapeutic efficacy. Pharmacol Rep. 2006 Nov-Dec;58(6):777-98. PMID: 17220536.
4. Garelik DA. Nicotine gum dependence treated with varenicline--a case report. Nicotine Tob Res. 2010 Oct;12(10):1041-2. doi: 10.1093/ntr/ntq137. Epub 2010 Sep 9. PMID: 20829327
5. El Asmar ML, Laverty AA, Vardavas CI, Filippidis FT. How do Europeans quit using tobacco, e-cigarettes and heated tobacco products? A cross-sectional analysis in 28 European countries. BMJ Open. 2022 Apr 29;12(4):e059068. doi: 10.1136/bmjopen- 2021-059068. PMID: 35487758; PMCID: PMC9058771.
6. Rábade Castedo C, Riesco Miranda JA. Jiménez Ruiz CA. Monografía de la Terapia Sustitutiva con Nicotina. Prev Tab. 2024; 26 (Supl.1): 4-9.