Introducción

El tabaquismo es considerado una enfermedad, reconocida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) desde 1984, con características crónicas, recidivante y adictivas.¹ Podemos decir que el tabaco, debido tanto a la nicotina como a su forma de comercialización (de fácil obtención y bajo coste), a su consumo extendido y a la rapidez de acción (actúa a nivel cerebral en menos de 8 segundos), se ha convertido en una de las drogas con mayor poder adictivo.² En la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-11), publicada por la OMS, se le asigna a esta drogadicción el código 6C4A,³ y es recogida como tal en la actualización del DSM-V, del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales.⁴ El tabaquismo supone una gran amenaza para la salud a nivel mundial y, en la actualidad, mata a más de 8 millones de personas en el mundo, de las cuales 1,3 millones son fumadores pasivos.⁵ Se ha demostrado que la exposición al humo del tabaco está asociada a un aumento de la morbilidad (enfermedades cardiovasculares, cáncer, enfermedades respiratorias crónicas e infecciones respiratorias) y de la mortalidad, constituyendo la primera causa evitable de muerte en España y la tercera en fumadores pasivos. Según la Encuesta Europea de Salud en España del año 2020, el 16,4% de las mujeres y el 23,3% de los hombres fuman a diario. La población que fuma diariamente se concentra en las edades de 25 a 64 años (30% hombres y 20% mujeres). A partir de los 65 años, disminuye la proporción de fumadores diarios, especialmente entre las mujeres.⁶ El consumo de tabaco es perjudicial en todas sus formas, tanto los cigarrillos convencionales como otros productos del tabaco (pipa de agua, cigarros puros, tabaco calentado, etc.), no existiendo un nivel seguro de exposición al tabaco.  Alrededor del 80 % de los 1.300 millones de personas que consumen tabaco viven en países de ingresos medianos o bajos, con una alta morbimortalidad y elevados costes tanto individuales como colectivos, por los gastos socio-sanitarios derivados de las patologías asociadas al tabaquismo.⁷ Por todo lo referido, resulta fundamental desarrollar estrategias para ayudar a los pacientes a dejar de fumar. A continuación, proponemos un protocolo de actuación con tales fines. Propuesta de una consulta de deshabituación tabáquica⁶ Todos los fumadores deben ser aconsejados para que abandonen el consumo de tabaco, ya que una intervención mínima, como un consejo para dejar de fumar proporcionado por el personal sanitario, ha demostrado que puede lograr que hasta 1 de cada 50 fumadores lo abandone.^8,9 En el tratamiento del tabaquismo es necesario discernir entre distintos escenarios (fases de abandono) en los que nos podemos encontrar:

• Escenario 1. Fase de precontemplación: El fumador no está dispuesto a realizar un intento serio para dejar de fumar. Aproximadamente entre un 30-35% no quiere abandonarlo. En estos pacientes no motivados, nos limitaríamos a: dar consejo sanitario, proporcionar folletos informativos, manifestar deseo de ayudarles, fomentar la autoeficacia, planear nuevas visitas y buscar intervenciones oportunistas.
• Escenario 2. Fase de Contemplación: El fumador está dispuesto a realizar un intento serio de abandono, pero no de forma inmediata, prefiriendo retrasarlo hasta pasados seis meses. Este grupo representa aproximadamente el 55% del total de fumadores. En estos pacientes, se debe realizar recordatorios y reforzar la motivación para dejar de fumar durante su seguimiento, ya que pueden cambiar su fase de abandono, y mostrarse preparados para dejar de fumar de forma más inmediata.
• Escenario 3. Fase de preparación: Por último, nos encontraríamos con el fumador que desea dejar de fumar en el momento actual, lo que supone un 10-15% del total. En estos pacientes, se debe fijar el “día D” (a partir del cual no fumará) dentro del próximo mes y, desde ese momento, iniciar un seguimiento estrecho en la consulta específica de deshabituación tabáquica. Además, se debe prescribir el tratamiento farmacológico adecuado a sus comorbilidades y necesidades específicas, proporcionarle asesoramiento psicológico, reforzar su motivación y potenciar su autoeficacia, con el objetivo de que pueda afrontar las dificultades o posibles recaídas, más frecuentes en la fase inicial debido al síndrome de abstinencia.

Estructura y protocolo recomendado^10-11 En la consulta monográfica se recomienda seguir una estructura, comenzado por una historia clínica adecuada orientada al hábito tabáquico, exploración física y pruebas complementarias para conocer el estado físico del paciente, así como análisis de la motivación, dependencia y valoración psicológica. Historia clínica Anamnesis general y específica de tabaquismo en la que recogeremos: 

1. Edad de inicio y edad de inicio del consumo habitual.
2. Consumo actual: número de cigarrillos diarios, índice paquetes/año (se relaciona con el riesgo de enfermedades asociadas al tabaquismo y con la posibilidad del éxito o fracaso del tratamiento), patrón de consumo (número de caladas, profundidad, tiempo de retención, tiempo entre cigarrillos o si se despierta para fumar), consumo asociado de IQOS, cigarrillos electrónicos, cachimbas u otras sustancias como el cannabis.
3. Intentos previos en el abandono del tabaco, duración de la abstinencia, tratamientos recibidos y tolerancia, así como el motivo de las recaídas.
4. Ambiente social/familiar positivo o negativo para dejar de fumar.

Exploración física Se debe tomar la tensión arterial, frecuencia cardiaca, peso y talla, para el cálculo del índice de masa corporal (IMC). En caso de pacientes con obesidad o sobrepeso, habrá que vigilar de manera más estrecha el aumento de peso asociado al abandono del tabaco. Auscultación cardiopulmonar y valoración del sistema vascular periférico. Pruebas complementarias Se recomienda realizar espirometría, radiografía de tórax, analítica sanguínea con hemograma, bioquímica y coagulación. Estas pruebas no son imprescindibles para un diagnóstico y tratamiento de tabaquismo, pero nos sirven de utilidad para conocer el daño que ha podido producir el tabaquismo al paciente.  Las pruebas específicas para el diagnóstico y tratamiento serían: 

1. Determinación de cotinina: De elevado coste, su determinación está sujeta a la disponibilidad de cada centro. Es el principal metabolito activo de la nicotina, con una vida media de 11-37 horas, en contraste con las menos de 2 horas de la nicotina. Puede medirse en sangre, orina y saliva, y discrimina entre fumadores y no fumadores. Su punto de corte en plasma y saliva es 10 ng/ml y en orina 200 ng/ml. Puede darnos una idea del grado de tabaquismo y orientar al tratamiento. Niveles > 250 ng/ml indican dependencia física elevada. Generalmente, se reserva para casos complicados, en los que se requieren altas dosis de nicotina, embarazadas o pacientes de riesgo en los que se ajusta el tratamiento utilizando el índice de sustitución de cotinina (Cotinina postratamiento/Cotinina pretratamiento x 100).
2. Cooximetría: Permite determinar el monóxido de carbono (CO) que un sujeto tiene en el aire espirado. De manera sencilla a través de un cooxímetro, se realiza una inspiración forzada, después una apnea de 15-20 segundos y por último una espiración lenta. Los niveles de CO en aire espirado desaparecen si se está 24-48 horas sin fumar. Utilidades de la medición de CO: determinar el grado de tabaquismo, validar la afirmación de abstinencia del paciente, identificar la exposición al tabaco (habitual ≥ 10, ocasional 5-10, no fumador ≤ 5) o a otras fuentes de CO, factor motivador o de refuerzo positivo para el fumador que observa el descenso de sus niveles de CO.

Análisis de la motivación Es fundamental realizar una adecuada entrevista motivacional en la que el paciente exponga sus motivos para dejar de fumar. Realizar una valoración conjunta de las múltiples razones que pueden existir: razones de salud, económicas, presión social o familiar, higiene, estética, desarrollo personal, autocontrol y/o mejora de la autoestima. Se puede seguir el esquema de las 5 R:  – Relevancia: La intervención motivacional tiene mayor impacto si es relevante para el fumador. Buscar algo importante para el paciente. – Riesgos: Pedir al fumador que identifique consecuencias negativas de fumar. – Recompensas: Pedir al fumador que identifique posibles beneficios de dejar de fumar. – Reconsiderar impedimentos o dificultades: Pedir al fumador que identifique barreras y dificultades. – Repetición: La intervención motivacional debe ser repetida cada vez que el fumador, no motivado acuda a consulta. Para cuantificar el grado de motivación, se suelen emplear escalas analógicas visuales o numéricas o/y el test de Richmond (Tabla 1). Tabla 1. Test de Richmond. Fuente: modificado de referencia bibliografía 11. Análisis de la dependencia En el caso del tabaquismo existe el problema de la dependencia no sólo física, sino también psicológica, gestual y social, por lo que se deben abordar todos estos distintos espectros de la dependencia: Dependencia física Se utilizan diferentes cuestionarios para medir la dependencia física a la nicotina, siendo el más utilizado el test de Fagerström (Tabla 2). Además, la puntuación obtenida puede brindar una idea de la gravedad de la adicción y la dificultad para su abandono.¹² De todas las preguntas del test de Fargeström es de especial relevancia el tiempo que transcurre desde que el fumador se levanta hasta que fuma su primer cigarrillo, se considera un buen indicador de dependencia física y predictor de abstinencia, se correlaciona bien con niveles de cotinina e identifica pacientes con mayor riesgo de tumores. Para intentar cuantificar la dependencia física a los cigarrillos electrónicos se han desarrollado diferentes cuestionarios, siendo específico el índice de dependencia de cigarrillos electrónicos Penn State (https://research.med.psu.edu/smoking/dependence-index/).  Tabla 2. Test de Fageström. Puntuaciones: Menores o iguales a 3 puntos, grado leve de dependencia. Valores de 4 a 6 puntos implican una dependencia moderada. Sí la puntuaciÓn es igual o superior a 7 puntos, grado severo de dependencia. Fuente: modificado de referencia bibliográfíca 13. Dependencia psicológica/psíquica Influyen diferentes situaciones: el hábito que se crea en los fumadores, los gestos que repiten asociados al tabaco, las relaciones mentales que establecen entre objetos, alimentos o situaciones de su vida diaria que asocian a fumar.  En el análisis de la dependencia psicológica se debe valorar la conducta del fumador respecto al tabaquismo: en que momentos fuma más, a que lo asocia, al estrés, aburrimiento, determinadas compañías, etc. A nivel psicológico, pueden tener la sensación de no poder enfrentarse a determinadas situaciones estresantes de su vida sin el tabaco. Es importante tener en cuenta que la nicotina estimula la liberación de noradrenalina, disminuyendo la ansiedad, irritabilidad y el nerviosismo, así como la liberación de betaendorfinas que disminuye el estrés y la depresión. Para analizar si el tabaco provoca una reacción de recompensa positiva o negativa en el fumador, se utiliza el Fagerström Reinforcement Question (FRQ), un test sencillo que consiste en responder a la pregunta: “Cuando ha realizado un intento serio de abandono del tabaco ¿cuál de estas situaciones le ha sido más difícil de superar?”; las opciones son: A) No poder consumir un cigarrillo en aquellos momentos en los que más me apetecía: Se considera Recompensa positiva; B) Padecer de forma continua síntomas como: ansiedad, irritabilidad, nerviosismo. Se considera: Recompensa negativa. Nos pueden ayudan a medir la dependencia psicológica los cuestionarios Glover Nilsson Smoking Behavioral Questionnaire y/o el Test de la Unidad del Instituto de Salud Pública de Madrid (UISPM) (Tabla 3). Tabla 3. Test de Unidad del Instituto de Salud Pública de Madrid (UISPM). Cada ítem se puntúa de 0 a 4 siendo 0 la mÍnima puntuación y 4 la máxima: A. ESTIMULACIÓN /16 (1-4 Mínima. 5-10 Media. 11-15 Alta. 16 Máxima). B. SEDACIÓN /8 (1-2 Mínima. 3-5 Media. 6-7 Alta. 8 Máxima). C. AUTOMATISMO /16 (1-4 Mínima. 5-10 Media. 11-15 Alta. 16 Máxima). D. DEPENDENCIA SOCIAL /20 (1-6 Mínima. 7-13 Media. 14-19 Alta. 20 Máxima). E. DEPENDENCIA PSÍQUICA /12 (1-3 Mínima. 4-6 Media. 7-11 Alta. 12 Máxima). F. DEPENDENCIA GESTUAL /20 (1-6 Mínima. 7-13 Media. 14-19 Alta. 20 Máxima). Fuente: referencia bibliográfica 12. Análisis de la autoeficacia y del estado de ánimo Es importante, especialmente en aquellos fumadores que han realizado varios intentos infructuosos de abandono, evaluar la autoeficacia (la percepción que tiene el fumador sobre su capacidad para dejar de fumar) y el estado de ánimo, considerando antecedentes de ansiedad o depresión, así como el uso de tratamiento antidepresivo o ansiolítico si corresponde. Realizar preguntas básicas sobre los sentimientos de tristeza, desánimo, depresión, desgana por cosas con las que antes disfrutaba o nerviosismo e irritabilidad por pequeñas cosas durante el último mes. Si sus respuestas son afirmativas, las posibilidades de que padezca depresión o ansiedad es alta, y se debe derivar al paciente a psiquiatría para valorar un tratamiento adecuado. Elección de la terapia farmacológica Todo fumador que quiera dejar de fumar, debería recibir tratamiento farmacológico y apoyo psicológico con un seguimiento tutorizado, esta terapia combinada multiplica sus probabilidades de éxito.  Los fármacos de primera elección son: terapia sustitutiva con nicotina (TSN), agonistas parciales de receptores nicotínicos (citisina y vareniclina) y bupropión. Existen contraindicaciones relativas para su administración: fumadores de < 10 cig/día, fumadores < 18 años, embarazadas o mujeres en periodo de lactancia, fumadores en tratamiento activo o con enfermedades que provoquen interacción con los fármacos para dejar de fumar, especialmente con bupropión como veremos en la descripción del fármaco más adelante. En estos casos se valorará de manera personalizada, en caso de alta dependencia o de que la terapia psicológica no resulte suficiente, podrían indicarse siempre bajo estrecha supervisión en una unidad de especializada de tabaquismo, a dosis bajas y preferiblemente con tratamientos a demanda. A continuación, se describen los fármacos de primera elección para dejar de fumar (posología, efectos secundarios y contraindicaciones): estos fármacos se consideran eficaces y seguros para dejar de fumar. Se puede establecer una recomendación para su utilización siguiendo los algoritmos de la guía SEPAR de práctica clínica de tratamiento del tabaquismo¹ (Figuras 1 y 2). Figura 1. Algoritmos de inicio tratamiento farmacológico del tabaquismo. FTCD: Test de Fargeström de dependencia a la nicotina, VRN: Vareniclina, TSN: Terapia sustitutiva de Nicotina. Fuente: referencia bibliográfica 1. Figura 2. Algoritmo durante el proceso de seguimiento de la deshabituación tabáquica ante un fracaso o recaída. VRN: Vareniclina, TSN: terapia sustitutiva de nicotina. Fuente: referencia bibliográfica 1. Terapia sustitutiva de nicotina (TSN)^10,11 Las formas de administración de las que disponemos en nuestro país son de acción rápida (chicles, comprimidos y spray bucal) o de acción sostenida (parches de 16 o 24 horas). Se obtienen las mayores tasas de abstinencia cuando realizamos un tratamiento combinado, con parches para mantener unos niveles de nicotina estables y una forma de liberación rápida para momentos puntuales, en los que se produce el craving o una intensificación del síndrome de abstinencia. Respecto a la dosis de nicotina necesaria y la posología indicada se puede ajustar en función de los niveles de cotinina. (Tabla 4) y/o del número de cigarrillos diarios y el grado de dependencia (más habitual) (Tabla 5).  Contraindicaciones y efectos secundarios (Tabla 6) Tabla 4. Estimación mg de nicotina necesarios tratamiento tabaquismo. *Con las posologías actuales se puede infradosificar a grandes fumadores, en la normativa SEPAR con IPA > 30 paq/año recomiendan las 2 primeras semanas utilizar 2 parches de 21 mg. Tabla 5. Recomendaciones pauta de administración Terapia Sustitutiva de Nicotina. *disminuir gradualmente después de 3 meses. Spray bucal: Libera 1 mg/pulsación, es el de mayor rapidez de acción, controla mejor el craving grave. Ideal para utilizar de rescate. Fuente: modificado de referencia bibliográfica 12. Tabla 6. Contraindicaciones y efectos secundarios TSN. Citisina o Citisiniclina Se trata de un alcaloide vegetal de la semilla de los árboles del género Cytisus Laburnum. Comparte su mecanismo de acción con vareniclina (agonista parcial de los receptores nicotínicos específicos α4β2). Se ha demostrado su eficacia en diversos estudios: comparada a placebo 1,3 veces más posibilidades de abandono,13 frente a TSN se observaron menos recaídas14 y no inferioridad y menos abandonos frente a vareniclina.¹⁵ Citisiniclina se administra en forma de comprimidos que contienen 1,5 mg de sustancia activa. La duración del tratamiento es de 25 días. Se debe dejar de fumar el quinto día de tratamiento. (Tabla 7) Existe controversia sobre la dosis adecuada y la duración óptima de tratamiento. Se han realizado estudios con buena tolerancia y seguridad con dosis mayores a la estándar.^16,17 Este fármaco ha sido utilizado desde hace más de 40 años en los países del este de Europa para dejar de fumar, sin registrarse eventos adversos serios de seguridad en los sistemas de farmacovigilancia locales, no obstante, los estudios de seguridad son escasos, por lo que se necesitarían en poblaciones específicas: >65 años, pacientes psiquiátricos, embarazadas etc.  Tabla 7. Posología de citisiniclina/citisina. *Debe dejar de fumar máximo al 5º día. Vareniclina  Fármaco agonista parcial del receptor nicotínico α4β2, derivado de la molécula de citisina. Avalada por varios estudios clínicos,^13,18 ha demostrado ser más eficaz que el bupropión y tan eficaz como la TSN combinada, con una buena seguridad tras cambios en su formulación inicial. El tratamiento se inicia 1-2 semanas antes de dejar de fumar y se aumenta de manera progresiva: 1º al 3º día deberá tomar 0,5 mg / día ◊ 4º al 7º día 0.5 mg/12 hs ◊ del 8º día al final del tratamiento (12 semanas) 1 mg /12 horas. Presenta muy pocas interacciones al no metabolizarse por el hígado, únicamente debe tenerse precaución en insuficiencia renal grave. Su efecto secundario más frecuente son las náuseas (30%) leves y que suelen mejorar al tomar el fármaco con las comidas y otro efecto secundario frecuente son los sueños anormales, pero tampoco en cuantía significativa. Bupropión Primer fármaco no nicotínico aprobado para el abandono del tabaco. Demostró una eficacia de 1,6 veces frente a placebo, similar eficacia que TSN, aunque resultó menos efectivo que vareniclina.¹⁹ Es un antidepresivo atípico, con un papel antagonista no competitivo del receptor de nicotina, controlando de esta manera los síntomas del síndrome de abstinencia.¹¹ Hay varias formulaciones según su tipo de liberación: inmediata, sostenida y prolongada. Estando aprobado para la deshabituación tabáquica la liberación sostenida (administración dos veces al día, Zyntabac®). El tratamiento se inicia con 150 mg/día durante una semana y posteriormente se incrementa la dosis a 300 mg/día (dividido en 2 dosis), tomando la primera dosis de 150 mg, separada al menos 8 horas y un máximo de 16 horas de la segunda. En pacientes con insuficiencia renal o hepática se recomienda mantener la dosis de 150 mg al día. La duración del tratamiento es de 8-12 semanas.  Su uso se ha visto limitado por el riesgo de interacciones con múltiples fármacos y contraindicado por el riesgo de efectos secundarios importantes en ciertos grupos de pacientes (Tabla 8).  Las reacciones adversas más frecuentes son: el insomnio, sequedad de boca, cefaleas, náuseas y reacciones dermatológicas y el efecto adverso más preocupante son las convulsiones.  Tabla 8. Interacciones farmacológicas y contraindicaciones de bupropión. Fuente: Modificada de Manual Neumosur 3ª edición: Terapia farmacológica e intervención psicológica. Apoyo psicológico²⁰ Puede realizarse en varios formatos: individual, grupal o telefónico. Se realiza con la intención de ser un refuerzo motivacional, incrementar la autoeficacia, la autoestima y controlar la dependencia emocional.  Se diseñan estrategias de afrontamiento ante situaciones de riesgo de recaída. Régimen de visitas/Seguimiento^11,21 Existen varias posibilidades según la forma de abandono: 1) Cesación brusca: Visita basal (elección día D) - Visita a los 7-9 días - 4 semanas -8 semanas -12 semanas - 24 semanas. En cada visita se debe valorar el síndrome de abstinencia intensidad, duración, número, predominio horario (matutino o vespertino), respuesta al tratamiento, vivencia personal y asociación a estímulos externos (sensoriales, gestuales, psicológicos y sociales). Se valora su intensidad utilizando cuestionarios, como el Minnesota Nicotine Withdrawal Scale (MNWS), que valora los distintos síntomas y signos del síndrome de abstinencia: inquietud, craving, irritabilidad, disforia, inquietud, ansiedad, dificultad de concentración, aumento de apetito, dificultad para dormirse. Si se detecta riesgo de recaída en cualquier visita se acortará el tiempo a la siguiente revisión. 2) Cesación progresiva: Esta estrategia puede utilizarse, tanto en pacientes que no quieren dejar de fumar, pero están dispuestos a reducir el consumo, como en aquellos que no desean un cese brusco de consumo.  Consiste en la reducción al menos de 50% de los cigarrillos consumidos, mantenido durante al menos 4 meses y validada mediante descenso del CO espirado, con el objetivo final del cese definitivo.  Se puede dividir en 3 fases:

• Fase 1: Reducción progresiva hasta al menos el 50% del consumo inicial (se suelen sustituir los cigarrillos por TSN de formulación rápida, es menos frecuente asociar vareniclina), duración 6-8 semanas.
• Fase 2: Mantenimiento de la reducción y planteamiento de abandono completo del tabaco. Duración de 1-4 meses hasta conseguir la abstinencia.
• Fase 3: Mantenimiento de la abstinencia y reducción progresiva de TSN.

Valoración del éxito del intento de abandono Se definen 3 tipos de abstinencia:

1. Abstinencia completa: no fumar desde el día D (aunque se permiten hasta 5 recaídas puntuales)
2. Abstinencia continua: no fumar a partir de las 2 primeras semanas del día D.
3. Abstinencia puntual: tiempo limitado a semanas sin fumar.

Conclusión

La combinación de un tratamiento farmacológico y psicológico, junto con un adecuado seguimiento, multiplica hasta por tres la posibilidad de que un fumador deje de fumar. El abandono del consumo de tabaco previene una muerte por cada 40 intervenciones y disminuye la mortalidad asociada a complicaciones a nivel cardiovascular, respiratorio, oncológicas, entre otras. Los tratamientos de los que disponemos se han demostrado eficaces y seguros, siendo su indicación una medida de gran impacto y coste-efectiva. Resulta fundamental implementar consultas de deshabituación tabáquica, así como políticas que favorezcan el abandono del hábito tabáquico, como la financiación de los fármacos disponibles. Financiamiento  El presente artículo no ha recibido ninguna beca especifica de agencias de los sectores público, comercial o con ánimo de lucro. Conflicto de interés La autora declara no presentar conflictos de interés. Consideraciones éticas La autora confirma que en el marco de esta investigación no se han llevado a cabo experimentos en seres humanos ni en animales, además de no incluir datos de pacientes en este artículo.

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