Introducción 

El consumo de tabaco es el factor de riesgo prevenible que más muertes causa en el mundo. Desde 1964, el consumo de tabaco se ha asociado con más de veinte patologías que se dividen en tres grandes grupos: cáncer, enfermedades cardiovasculares y respiratorias¹. Según el Global Burden of Disease, en 2019, el consumo de tabaco causó 7,7 millones de muertes en todo el mundo, de las cuales casi seis millones ocurrieron en países con un nivel de ingresos medio y bajo².   Para analizar la evolución de la epidemia tabáquica en una población es fundamental conocer la prevalencia de consumo de tabaco y la carga de mortalidad atribuida asociada a su consumo. En países como Colombia, la ausencia de encuestas poblacionales realizadas de forma periódica imposibilita valorar cómo ha sido la evolución de la prevalencia de consumo de tabaco. Además, en Colombia, la prevalencia de consumo de tabaco presenta una enorme variabilidad debido a las diferencias en la definición de ser fumador utilizada en los estudios y encuestas poblacionales que incluyen esta información³.  En relación con la mortalidad atribuida (MA), en Colombia cinco estudios estimaron la MA al consumo de tabaco: cuatro a nivel nacional para los años 1985, 2004, 2009 y 2017^4–7 y uno para la región del Caribe durante el periodo entre 2009 a 2013⁸. Adicionalmente, dos estudios aplicaron modelos de simulación y estimaron la MA para los años 2013 y 2015^9,10. A pesar de disponer de estos estudios, la información sobre la MA al consumo de tabaco en Colombia se encuentra desactualizada. Además, tales estudios no aplican una metodología homogénea, lo cual no permite valorar cómo ha sido la evolución de la carga de mortalidad asociada al consumo de tabaco. Por ello, el objetivo de este estudio fue estimar la MA al consumo de tabaco en Colombia en población de 35 y más años en el periodo 1985-2018 e identificar cambios en su evolución. 

Materiales y método

Fuentes de datos  La MA al consumo de tabaco se estimó aplicando el método independiente de prevalencia propuesto por Peto-López¹¹, para el cual es necesario conocer los siguientes datos: mortalidad observada (MO), tasa de mortalidad por cáncer de pulmón en la población de estudio y en una población de referencia y riesgos relativos (RR).  La mortalidad observada por sexo, grupo de edad y causa de muerte asociada al consumo de tabaco en población de 35 y más años para cada año del periodo 1985-2018 se obtuvo del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) de Colombia¹². Las defunciones están codificadas bajo la 9ª edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9) hasta 1996 y bajo la CIE-10 desde el año 1997 en adelante. Los códigos fueron armonizados siguiendo la clasificación más reciente¹³. Se excluyeron del análisis las muertes con edad desconocida (n=21.638, el 0,79% del total de defunciones por las causas analizadas) y con sexo indeterminado (n=1). En la tabla 1 del material suplementario se presentan las causas de muerte analizadas, sus códigos bajo la CIE-9 y la CIE-10 y la razón de comparabilidad.   Las cifras de población, obtenidas del DANE, corresponden a las retroproyecciones de población corregidas mediante modelos de conciliación intercensal¹⁴.  Las tasas de mortalidad anuales por cáncer de pulmón en la población de referencia para fumadores y nunca fumadores derivan del Cancer Prevention Study II (CPS-II)¹⁵, y los riesgos relativos (RR) procedieron del seguimiento de cinco cohortes estadounidenses¹.  Proceso de cálculo  El proceso de cálculo de la MA utilizando el método independiente de prevalencias se resume a continuación:  1) Cáncer de pulmón. La MA al consumo de tabaco por cáncer de pulmón (MAcp) se estima como: MAcp= donde MO es la mortalidad observada por cáncer de pulmón, C_LC denota la tasa de mortalidad anual por cáncer de pulmón (específica por edad y sexo) en la población a estudio y N_LC la tasa de mortalidad anual por cáncer de pulmón en nunca fumadores en la población de estudio.  2) En el resto de las causas se estimó el Smoking Impact Ratio (SIR) como SIR = donde, donde C_LC es la tasa de mortalidad anual por cáncer de pulmón y N_LC la tasa de mortalidad por cáncer de pulmón en nunca fumadores en la población a estudio y S*_LC y N*_LC son las tasas de mortalidad anuales por cáncer de pulmón en fumadores y en nunca fumadores, respectivamente, en la población de referencia. Posteriormente, se calcula la fracción atribuible poblacional (FAP) para cada causa como FAP= donde RR hace referencia al riesgo que tienen los fumadores de morir por cada causa de muerte asociada al consumo de tabaco con respecto a los nunca fumadores. Por último, se calcula la MA al consumo de tabaco como MA=MO*FAP. Análisis estadístico  Para cada año del periodo 1985-2018 se estimó la MA por sexo y causas de muerte. Se calcularon las tasas de MA brutas por sexo y tres grandes grupos de causas de muerte (tumores, enfermedades cardiovasculares-diabetes mellitus y enfermedades respiratorias) y las tasas estandarizadas por edad en función del sexo. Para el cálculo de las tasas estandarizadas se aplicó el método directo considerando la población estándar de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el periodo 2000-2025¹⁶.  Para valorar la evolución de la MA se aplicó un modelo de regresión joinpoint, en el que se analizó la tendencia de las tasas estandarizadas de MA en función del sexo, fijando un máximo de tres puntos de corte (joinpoints) y un nivel de significación del 5%. Para la selección del modelo con el mejor ajuste se utilizó la prueba de permutaciones. Se identificó el año de cambio de la tendencia, el porcentaje de cambio anual (PCA) y su intervalo de confianza del 95% (IC95%).  Las estimaciones de MA se realizaron con Stata 16 y el análisis de la evolución de la MA con el Joinpoint Regression Program, versión 4.9.0.¹⁷. 

Resultados 

Entre 1985 y 2018, el consumo de tabaco causó en Colombia 514.741 muertes en la población de 35 y más años, lo que supuso el 18,8% (18,7% en hombres y 18,9% en mujeres) de la mortalidad observada por las causas asociadas al consumo de tabaco en la misma población y periodo. Teniendo en cuenta todas las causas de muerte, la MA al consumo de tabaco supuso un 8,2% de la mortalidad observada total en el mismo periodo. Este porcentaje osciló entre el 4,6% en 1985 y el 10,4% en 2018.  El 51,1% de las muertes atribuidas al consumo de tabaco se produjo en hombres (262.818 muertes) y el 18,3% en población menor de 65 años (94.280 muertes). El grupo de causas de muerte con mayor carga de MA, el 42,4% del total, fue el de las enfermedades respiratorias (218.214 muertes), seguido de las enfermedades cardiovasculares-diabetes mellitus, con el 38,9% de la MA total (200.102 muertes) y de los tumores con el 18,7% de la MA total (96.425 muertes). En hombres, la carga de MA a enfermedades respiratorias supuso el 43,8% de la MA total, el 34,7% para las cardiovasculares-diabetes mellitus y el 21,6% para los tumores. En mujeres, el mayor porcentaje de MA se asoció a las enfermedades cardiovasculares-diabetes mellitus (43,3%), seguidas de las respiratorias (41,0%) y de los tumores (15,8%). Por causas de muerte específicas, las tres principales causas de muerte, tanto en hombres como en mujeres, fueron la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la cardiopatía isquémica y el cáncer de pulmón (Tablas 1 y 2).  Durante el periodo 1985-2018, las tasas brutas de MA por todas las causas aumentaron en hombres hasta 2005 y posteriormente disminuyeron y aumentaron en mujeres (Tabla 2 del material suplementario). En relación con los grandes grupos de causa de muerte, las enfermedades respiratorias superaron en carga de MA a las enfermedades cardiovasculares-diabetes mellitus, tanto en hombres (desde 1995) como en mujeres (desde 2009), situándose como el grupo de causas de muerte con mayor peso sobre la MA al consumo de tabaco (Figura 1).  Con respecto a la tendencia de las tasas de MA estandarizadas, en hombres de 35-64 años se detectaron dos periodos con tendencia decreciente. El primero entre 1985-2004 con un PCA de -1,6 (IC95% -2,1 a -1,1) y el segundo entre 2004-2018 con un PCA de -3,6 (IC95% -4,3 a -2,8). En las mujeres de 35-64 años, se detectaron tres periodos; dos con tendencia estable (1985-1996: PCA = -0,8 [IC95% -2,9 a 1,4]; 2011-2018: PCA = -0,2 [IC95% -4,4 a 4,2]) y uno con tendencia decreciente (1996-2011: PCA = -6,8 [IC95% -8,2 a -5,4]). En el grupo de edad de 65 años en adelante, la tendencia en hombres fue creciente entre 1985 y 2005, con un punto de cambio en 1992 (pasando de un PCA=6,2 [IC95% 4,2 a 8,1] a un PCA=1,6 [IC95% 0,9 a 2,3]), decreciente entre 2006 y 2011 (PCA=-4,5 [IC95% -8,6 a -0,2]) y estable a continuación. En las mujeres, del mismo grupo de edad, se detectó un primer periodo de tendencia creciente, entre 1985 y 1996 (PCA=8,3 [IC95% 6,4 a 10,3]), y un segundo periodo de estabilización (PCA=0,2 [IC95% -0,4 a 0,8]) (Tabla 3 y Figura 2).  

Discusión 

En Colombia, durante el periodo 1985-2018, se atribuyeron al consumo de tabaco más de 500.000 muertes. En hombres, desde 1995, y en mujeres, desde el 2009, las enfermedades respiratorias se situaron como principal causa de muerte por consumo de tabaco en Colombia. Con independencia del sexo, la mayor carga de MA se atribuyó a la EPOC, seguida de la cardiopatía isquémica y del cáncer de pulmón. En hombres de 65 y más años y en las mujeres, con independencia de la edad, la MA muestra una tendencia estable en los últimos años del periodo de estudio.  En Colombia, se dispone de diferentes fuentes de datos que aportan estimaciones de prevalencias de consumo de tabaco. Sin embargo, las estimaciones de prevalencias para los 34 años del periodo analizado son infrecuentes y la población a estudio varía en función de la edad. Es por ello que se hace necesario aplicar un método independiente de prevalencias para la estimación de MA al consumo de tabaco. Este método también fue aplicado en una estimación previa realizada por la OMS en Colombia en 2004⁵. En este estudio la MA estimada fue más baja en comparación a la reportada en nuestro estudio, excepto para los tumores en hombres, las cuales fueron superiores. Las diferencias encontradas entre ambos estudios pueden deberse a varios aspectos. En primer lugar, los RR empleados proceden de diferentes fuentes. En el estudio publicado por la OMS, los RR proceden del CPS-II; estos riesgos son más bajos que los empleados en nuestro estudio que aplicó estimaciones de riesgo que derivan del seguimiento de cinco cohortes de Estados Unidos. Otra de las explicaciones podría ser que, en el momento de la realización del estudio publicado por la OMS, el Surgeon General establecía relación causal entre el consumo de tabaco y 18 patologías y, en 2014, se añadieron cuatro patologías (cáncer colorrectal, cáncer de células hepáticas, diabetes mellitus y tuberculosis)¹. Por último, en nuestro estudio se utilizaron retroproyecciones de población corregidas a partir de datos del censo más reciente para calcular las tasas de mortalidad por cáncer de pulmón.  Con respecto al resto de estimaciones previas de MA al consumo de tabaco en Colombia^4,6–8, los resultados de esta investigación no son estrictamente comparables, ya que las fuentes de datos, las causas de muerte incluidas, la metodología de estimación o el ámbito de la estimación (nacional o regional) son diferentes. No obstante, en todos los estudios se observa mayor carga de MA al consumo de tabaco en hombres y en los grupos de edad más avanzada.  La mayor carga de MA observada en hombres se debe a que la prevalencia de consumo de tabaco en Colombia siempre ha sido superior en hombres que en mujeres y continúa siéndolo. Así, según datos de la Encuesta Nacional de Calidad de Vida realizada en 2021, la prevalencia de consumo de tabaco en hombres fue del 13,8% y en mujeres del 6,8%³.  En relación con la tendencia de la MA en función de los grupos de edad, se observó que en los menores de 65 años la tendencia es decreciente tanto en hombres como en mujeres. Esto podría deberse a las intervenciones poblacionales orientadas a prevenir el consumo de tabaco¹⁸. En el caso de la población de 65 y más años se produjo un aumento de la MA al consumo de tabaco seguido de una estabilización en ambos sexos. Este hecho podría deberse a la exposición acumulada al consumo de tabaco en las décadas previas a la implantación de las medidas de control de tabaquismo vigentes en Colombia¹⁸, y en el caso de las mujeres también a la disminución de la prevalencia de consumo de tabaco y de la exposición al humo de biomasa¹⁹.  Colombia es uno de los países que forma parte del FCTC (Framework Convention on Tobacco Control) 2030 project, el cual es un proyecto que se inició en 2016 con el objetivo de ayudar a países con un nivel medio-bajo de ingresos a seguir avanzando en la aplicación del Convenio Marco de la OMS para el Control de Tabaco²⁰. Algunas medidas de control de tabaquismo llevadas a cabo en Colombia asociadas a este proyecto han sido el aumento de los impuestos a productos de tabaco, un mayor control del cumplimiento de la Ley 1335 de 2009 en relación con los ambientes 100% libres de humo de tabaco, una mayor vigilancia del mercado relacionado con el tabaco y disminuir la interferencia de la industria tabaquera ^7,21. Sin embargo, aún continúa siendo necesario avanzar en otras medidas como, por ejemplo, el empaquetado neutro^7,21.  Con respecto a la evolución de la MA al consumo de tabaco en Colombia, se observan diferencias con respecto a otros países como Brasil o España, especialmente en los hombres^22,23. En Brasil y en España, se observa un claro aumento de las tasas de MA en las mujeres y un descenso en los hombres durante el periodo analizado, siendo desde 1996 a 2019 en Brasil y 1990 a 2018 en España. Sin embargo, en Colombia, el descenso de las tasas de MA en hombres no se observó hasta 2006. Además, también se han observado diferencias en la evolución de las tasas de MA en función de las causas de muerte. En Colombia, las enfermedades respiratorias se convirtieron en la principal causa de muerte en hombres desde 1996 y en mujeres en 2009. Sin embargo, esto difiere con lo observado en Brasil y en España. Así, en Brasil, las enfermedades cardiovasculares- diabetes mellitus fueron la principal causa de muerte en mujeres, y también en hombres hasta 2013 cuando fueron superadas por las enfermedades respiratorias²²; en España, la principal causa de muerte fueron los tumores en hombres y las enfermedades cardiovasculares-diabetes mellitus en las mujeres²³. El aumento observado en Colombia en las muertes atribuidas al consumo de tabaco por enfermedades respiratorias se debe en gran parte al aumento de la MA por EPOC.  La EPOC fue la causa específica de muerte que mayor carga de MA presentó tanto en hombres como en mujeres. El hecho de que la población esté expuesta a factores de riesgo asociados a esta enfermedad como el consumo de tabaco, la exposición al humo ambiental de tabaco o al humo de biomasa pueden explicar esta alta mortalidad. Sin embargo, otros aspectos como la disponibilidad de tratamiento para la EPOC podrían influir. El tratamiento de la EPOC es muy variable en los diferentes países de Latinoamérica²⁴. En Colombia, hasta el año 2021, el acceso a tratamiento farmacológico para la EPOC era escaso, ya que solamente se podía acceder a broncodilatadores de acción corta. Sin embargo, las guías clínicas recomiendan el uso de broncodilatadores de larga duración por su efectividad y seguridad, ya que estos mejoran la función pulmonar, reducen las exacerbaciones y mejoran la calidad de vida de los pacientes ²⁵. La EPOC es una enfermedad con un alto coste económico en Colombia. Según el Global Burden of Disease, en 2017, supuso casi un gasto de once mil millones de dólares a nivel internacional, siendo uno de los tres países con el coste de esta enfermedad más alto de toda Latinoamérica, junto con Brasil y Argentina²⁶.  Otro grupo de enfermedades con una importante carga de MA al consumo de tabaco fueron las enfermedades cardiovasculares-diabetes mellitus. Estas se situaron como primera causa de muerte asociada al consumo de tabaco en hombres y en mujeres hasta que fueron superadas por las enfermedades respiratorias. A pesar del descenso en la tasa de MA por enfermedades cardiovasculares-diabetes mellitus, las cifras de MA atribuida a estas enfermedades continúan siendo elevadas. Esto denota la necesidad de que se produzcan mejoras en Colombia en la atención temprana de procesos agudos como los infartos agudos de miocardio o las enfermedades cerebrovasculares²⁷. Además, en Colombia se ha evidenciado una atención sanitaria deficiente en las mujeres, lo que podría explicar la mayor MA a enfermedades cardiovasculares observada en las mujeres en este estudio; esta diferencia se ve incrementada en ciertas regiones del país²⁸.  Este estudio presenta algunas limitaciones ligadas al proceso de cálculo y a las fuentes de datos²⁹. En primer lugar, Colombia no dispone de estimaciones de RR ni de tasas de mortalidad por cáncer de pulmón en fumadores y nunca fumadores, lo que obliga a utilizar datos procedentes de otras poblaciones como la población estadounidense. En segundo lugar, se ha estimado la MA aplicando un método independiente de la prevalencia de consumo de tabaco debido a la falta de datos de prevalencia de consumo para todos los años de la evolución. No obstante, algunos estudios indican que no existen grandes diferencias en las estimaciones de MA calculadas aplicando este método y el método basado en las prevalencias de consumo de tabaco, que es el más empleado en la estimación de mortalidad atribuida al consumo de tabaco³⁰. Por último, las estimaciones de MA presentadas corresponden a población de 35 y más años, lo que infraestima la carga de MA total.  La principal fortaleza de este estudio radica en que la estimación de mortalidad atribuida en los 34 años del periodo se ha realizado aplicando el mismo proceso de cálculo y las mismas fuentes de datos, lo que permite analizar cómo ha evolucionado este indicador. Además, la MA se ha estimado teniendo en cuenta la evidencia disponible más actualizada. 

Conclusiones 

En el periodo 1985-2018 se atribuyeron al consumo de tabaco en Colombia 514.741 muertes, lo cual representó el 18,8% de la mortalidad observada por las causas analizadas en población de 35 y más años a lo largo del periodo de estudio. La mayor carga de MA se asoció con las enfermedades respiratorias y cardiovasculares; siendo la EPOC y la cardiopatía isquémica las causas específicas a las que se atribuyó más carga de mortalidad. A pesar de observarse una estabilización general en la tendencia de la MA, el consumo de tabaco sigue siendo un importante factor de riesgo en Colombia. Por esta razón, se deben potenciar las medidas de prevención primaria y secundaria orientadas a disminuir la prevalencia de consumo de tabaco y su impacto en la salud. Realizar una monitorización de la carga de MA al consumo de tabaco de forma periódica resulta fundamental para aportar información que contribuya a seguir fortaleciendo las políticas de control del tabaquismo en Colombia.  Financiación  Este estudio ha sido financiado por el Instituto de Salud Carlos III (ISCIII) mediante el proyecto (PI19/00288) y cofinanciado por la Unión Europea.  Conflictos de interés  Los autores declaran no presentar conflicto de interés. Contribución de los autores MPR: concepción y diseño. AGO: concepción, diseño, análisis, interpretación y redacción del manuscrito original.  JRB: análisis, interpretación y redacción del manuscrito original. CGT: análisis, interpretación y redacción del manuscrito original. GG: contribución en el procesamiento de datos y análisis estadístico. AT: contribución en el procesamiento de datos y análisis estadístico. RCF: contribución en el procesamiento de datos y análisis estadístico. Todos los autores revisaron y aprobaron la versión final del manuscrito. 

Referencias

1. The health consequences of smoking: 50 years of progress. U.S. Department of Health and Human Services. 2014.
2. Reitsma MB, Kendrick PJ, Ababneh E, Abbafati C, Abbasi-Kangevari M, Abdoli A, et al. Spatial, temporal, and demographic patterns in prevalence of smoking tobacco use and attributable disease burden in 204 countries and territories, 1990–2019: a systematic analysis from the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet 2021; 397(10292):2337–60.
3. Osorio AG, Ruano-Ravina A, Ortiz NEA, Ríos MP. Caracterización del consumo de tabaco en población adulta en Colombia: propuesta de mejora. Rev Colomb Cancerol 2023; 27(1):140–9.
4. Departamento de Salud y Servicios Sociales de los Estados Unidos de América. Tabaquismo y salud en las Américas: informe de la Cirujana General, 1992, en colaboración con la Organización Panamericana de la Salud 1992. OPS. Disponible en: https://play.google.com/books/reader?id=GQ97v20uQKwC&pg=GBS.PP2.
5. World Health Organization. Mortality Attributable to Tobacco. 2012. Disponible en: https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/44815/9789241564434_eng.pdf?sequence=1.
6. Resúmenes de política: Intervenciones poblacionales en Factores de riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles. Ministerio de Salud y Protección Social, Organización Panamericana de la Salud, Pontificia Universidad Javeriana. 2010; 1–223. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/PP/ENT/intervenciones-poblacionales-factores-riesgo-enfermedades-no-transmisibles.PDF.
7. RTI International, Secretaría del CMCT de la OMS, Organización Panamericana de la Salud, Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo. Caso de inversión a favor del control de tabaco en Colombia. 2019.
8. Herrera-Pamplona K, Cogollo-Milanés Z, Alvis-Estrada LR, Herrera-Pamplona K, Cogollo-Milanés Z, Alvis-Estrada LR. Mortalidad por cáncer asociado al consumo de cigarrillo en el Caribe colombiano, 2009-2013. Rev Fac Nac Salud Pública 2019; 37(2):116–24.
9. Pichón-Riviere A, Bardach A, Caporale J, Alcaraz A, Augustovski F, Caccavo F, et al. Carga de enfermedad atribuible al tabaquismo en Colombia. Documento Técnico No. 9. 2013;49. Disponible en: https://untobaccocontrol.org/impldb/wp-content/uploads/colombia_2018_annex-2_disease_attributable_to_smoking_2013.pdf.
10. Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria. El tabaquismo en Colombia. 2017. Disponible en: https://untobaccocontrol.org/impldb/wp-content/uploads/colombia_2018_annex-1_smoking_in_colombia_2017.pdf%0Ahttps://www.iecs.org.ar/wp-content/uploads/Flyer_tabaquismo_COLOMBIA.pdf.
11. Peto R, Boreham J, Lopez AD, Thun M, Heath C. Mortality from tobacco in developed countries: indirect estimation from national vital statistics. Lancet 1992; 339(8804):1268–78.
12. Departamento Administrativo Nacional de Estadística. Datos de defunciones en Colombia. Disponible en: https://www.dane.gov.co/index.php/estadisticas-por-tema/salud/nacimientos-y-defunciones/defunciones.
13. Anderson R, Miniño A, Hoyert D, Rosenberg H. Comparability of cause of death between ICD-9 and ICD-10: preliminary estimates. Natl Vital Stat Rep 2001; 49(2):1–32.
14. Departamento Administrativo Nacional de Estadística. Proyecciones de población. 2018. Disponible en: https://www.dane.gov.co/index.php/estadisticas-por-tema/demografia-y-poblacion/proyecciones-de-poblacion.
15. Ezzati M, Lopez AD. Estimates of global mortality attributable to smoking in 2000. Lancet 2003; 362(9387):847–52.
16. Ahmad OB, Boschi-Pinto C, Lopez Christopher AD, Murray JL, Lozano R, Inoue M. Age standardization of rates: a new WHO standard. World Heal Organ. 2001.
17. National Cancer Institute. Joinpoint Regression Program. Versión 4.9. Disponible en: https://surveillance.cancer.gov/joinpoint/.
18. Ministerio de Salud y Protección Social. Directrices para desarrollar programas para la cesación del consumo de tabaco y atención del tabaquismo. 2020. Disponible en: https://fedeval.org/documentos-de-interes/directrices-cesacion-consumo-atencion-tabaco.pdf.
19. Consorcio Estrategia Rural Sostenible. Realizar un estudio que permita formular un programa actualizado de sustitución progresiva de leña como energético en el sector residencial de Colombia, con los componentes necesarios para su ejecución. Unidad Planeación Min Energética, Minist Minas y Energ 2019; 355. Disponible en: https://www1.upme.gov.co/Hidrocarburos/Plan_sustitucion_progresiva_Lena.pdf.
20. Siddiqi K, Elsey H, Khokhar MA, Marshall AM, Pokhrel S, Arora M, et al. Framework Convention on Tobacco Control 2030—A Program to Accelerate the Implementation of World Health Organization Framework Convention for Tobacco Control in low- and middle income countries: a mixed-methods evaluation. Nicotine Tob Res 2023; 25(6):1074.
21. University of York England UK. FCTC 2030 Evaluation, Final Report. 2021.
22. Wanderley-Flores B, Pérez-Ríos M, Montes A, Santiago-Pérez MI, Varela-Lema L, Candal-Pedreira C, et al. Mortalidad atribuida al consumo de tabaco en Brasil, 1996-2019. Gac Sanit 2023;37.
23. Rey-Brandariz J, Pérez-Ríos M, Santiago-Pérez MI, Galán I, Schiaffino A, Varela-Lema L, et al. Trends in smoking-attributable mortality in Spain: 1990-2018. Eur J Public Health 2022; 32(6):919–25.
24. Perez-Padilla R, Menezes AMB. Chronic obstructive pulmonary disease in Latin America. Ann Glob Heal 2019; 85(1).
25. Machado-Duque ME, Gaviria-Mendoza A, Valladales-Restrepo LF, González-Rangel A, Laucho-Contreras ME, Machado-Alba JE. Patterns and trends in the use of medications for COPD control in a cohort of 9,476 Colombian patients, 2017-2019. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2023; 18:1601–10.
26. Chen S, Kuhn M, Prettner K, Yu F, Yang T, Bärnighausen T, et al. The global economic burden of chronic obstructive pulmonary disease for 204 countries and territories in 2020-50: a health-augmented macroeconomic modelling study. Lancet Glob Heal 2023; 11(8):e1183–93.
27. Marmot M, Bell R. Social determinants and non-communicable diseases: time for integrated action. BMJ 2019; 364.
28. Pérez-Flórez M, Achcar JA. Desigualdades socioeconómicas en la mortalidad por enfermedades cardiovasculares: región pacifico de Colombia, 2002-2015. Cien Saude Colet 2021; 26:5201–14.
29. Pérez-Ríos M, Rey-Brandariz J, Galán I, Fernández E, Montes A, Santiago-Pérez MI, et al. Methodological guidelines for the estimation of attributable mortality using a prevalence-based method: the STREAMS-P tool. J Clin Epidemiol 2022; 147:101–10.
30. Rey-Brandariz J, Blanco-Ferreiro A, Varela-Lema L, Santiago-Pérez MI, Ruano-Ravina A, Galán I, et al. Estimations of smoking-attributable mortality in Spain at a regional level: comparison of two methods. Ann Epidemiol 2023; 82:77-83.e3.