Introducción 

El tabaquismo es una grave enfermedad crónica, adictiva y recidivante que afecta a millones de personas en todo el mundo^1,2. Es la principal causa de patologías tan prevalentes como el cáncer de pulmón, enfermedades cardiovasculares y respiratorias, lo que supone un importante impacto económico para los sistemas de salud³. La adicción al tabaco conlleva un comportamiento complejo influido por factores individuales y ambientales. Ciertas condiciones genéticas, la personalidad del individuo y su entorno social pueden predisponer al inicio de su consumo⁴. Los rasgos de la personalidad caracterizan a los individuos y son un importante predictor para esta enfermedad. Se componen de patrones relativamente estables de pensamiento, sentimiento y comportamiento. Evaluar de manera objetiva la personalidad en un adulto es un procedimiento complejo que requiere de un gran dominio teórico para seleccionar el test más adecuado. Las pruebas basadas en rasgos analizan aspectos como la extraversión, responsabilidad o apertura a la experiencia; y sirven para ver de qué manera influyen estos en el comportamiento de las personas. Son las más utilizadas en estudios clínicos debido a su rigurosidad psicométrica, su validez y su capacidad para medir caracteres estables y de larga duración en la personalidad del individuo. También son capaces de identificar patrones en grupos determinados⁵. En los últimos años se ha establecido una correlación positiva entre la adicción al tabaco y determinados tipos de personalidad mediante test psicológicos que sitúan la búsqueda de sensaciones, como el criterio que más discrimina dicha adicción^5,6.  Mientras los individuos no fumadores se conciben a sí mismos como personas con mayor inhibición social y con un nivel de conciencia superior al de los fumadores, se ha encontrado que la impulsividad, la baja autoestima, la ansiedad y el neuroticismo se asocian con una mayor probabilidad de fumar, con unos niveles de consumo más elevados⁷. Igualmente, algunos estudios sugieren que los fumadores pueden usar el tabaco como una forma de automedicación ante problemas emocionales o psicológicos⁸.  En nuestra experiencia, hemos podido observar en los fumadores una constante en su baja conciencia de riesgo. Por ejemplo, les hace tener una menor percepción de daño por la exposición al humo del tabaco ante el SARS-CoV2⁹. También les induce a no creer el perjuicio al medioambiente provocado por su producción y su consumo¹⁰. Conocer los rasgos diferenciales de la personalidad en relación al tabaquismo podría tener gran relevancia a la hora de diseñar programas individualizados adaptados a las características de cada persona¹¹. 

Objetivos

El objetivo principal de este trabajo fue analizar diferencias de rasgos de personalidad, mediante un test de personalidad autocumplimentado (EPQR-A), en personas fumadoras activas respecto a no fumadoras activas, poniendo especial atención en la distinción de género. Se buscaron diferencias relacionadas con su permisividad para fumar en espacios abiertos y con sus creencias sobre el daño del humo del tabaco en diferentes ámbitos (primera mano, segunda mano y medioambiental).

Materiales y método

Se llevó a cabo un estudio descriptivo y analítico, supervisado por una Unidad de Tabaquismo, entre los meses de octubre de 2022 y abril de 2023. Se reclutó espontáneamente a pacientes que acudieron a las consultas ambulatorias generales de neumología y a la consulta monográfica de la Unidad de Tabaquismo. El tamaño muestral se determinó de forma arbitraria hasta completar 100 casos, procurando mantener una proporción similar en el género y entre fumadores activos y no fumadores. Como criterio de inclusión se estableció tener más de 18 años y otorgar el consentimiento escrito para participar voluntariamente en el estudio, garantizando su anonimato. El criterio de exclusión fue no desear colaborar en el proyecto. Se entregó a los participantes una hoja informativa y el formulario correspondiente al test EPQR-A, que debían autocumplimentar en su domicilio. Posteriormente, mediante una llamada telefónica realizada desde la Unidad de Tabaquismo, se recopilaron los datos del resto de variables y las respuestas del test de personalidad.  Se registraron datos de filiación como el sexo, la edad, el estado civil, el nivel de estudios, la situación laboral, variables antropométricas declaradas (peso y estatura) para calcular el índice de masa corporal (IMC, kg/m²), factores de riesgo prevalentes y antecedentes de enfermedades cardiovasculares.  Se les interrogó sobre su exposición pasiva al humo del tabaco en los ámbitos familiar, laboral y social. En relación a la conciencia de daño, se preguntó si debería permitirse fumar legalmente en espacios públicos al aire libre (como, por ejemplo, las terrazas de los bares y restaurantes, lugares de ocio al aire libre). Se registró la opinión sobre su creencia respecto al daño del humo del tabaco en la salud del fumador, de su entorno y sobre el medioambiente.  En función del consumo de tabaco, se dividió a los participantes en consumidores activos de cigarrillos manufacturados (fumadores) y no consumidores activos de los mismos (no fumadores), quedando incluidos en este grupo, por lo tanto, los no fumadores y los exfumadores, al no considerar a estos últimos como diana terapéutica de cara a las conclusiones. En los fumadores se recopiló información sobre su historia de tabaquismo: edad de inicio, consumo regular (número de cigarrillos diarios), años de consumo y severidad del tabaquismo mediante el índice paquetes-año (IPA), obtenido de la multiplicación de su consumo regular por la duración del mismo y dividido por 20. Se les preguntó por otras formas de consumo de tabaco (cigarrillos electrónicos, pipas de agua, productos de tabaco calentado). Se calculó su dependencia física a la nicotina mediante el test de Fagerström abreviado (Heaviness of Smoking Index, HSI¹²). Se aplicó el Test de Recompensa (Fagerström Reinforcement Question¹³), una escala analógico-visual para determinar su nivel de autoeficacia en un hipotético intento de abandono, y el test de dependencia psicológica (Glover Nilsson¹⁴). Se valoró su síndrome de abstinencia con el Single Rating of Craving test (SRC) y la Minnesota Nicotine Withdrawal Scale (MNWS)¹⁵. Se contabilizó el número de intentos previos de abandono.  Se clasificó a los fumadores por su etapa de cambio, según los estadios de Prochaska y DiClemente, en precontempladores, contempladores y preparados. En este último grupo incluimos a los pacientes que estaban en fase de acción.  Contamos con la colaboración de una psicóloga de la Facultad de Educación y Trabajo Social (Universidad de Valladolid) en la selección e interpretación de la versión abreviada del Test de Eysenck validada al castellano (EPQR-A)^16,17; que ha sido utilizada para analizar la personalidad de fumadores en estudios previos^18,19. Se trata de un cuestionario que valora 4 rasgos principales de la personalidad: extraversión (sociabilidad), emotividad (neuroticismo), dureza (psicoticismo) y disimulo (veracidad). Consta de 83 preguntas que exploran dichos rasgos en grupos de 24 ítems para los tres primeros, y en grupos de 11 ítems para identificar respuestas falsas o engañosas en el último (tendencia a mentir o responder de manera socialmente deseable). La puntuación del test EPQR-A se representa mediante el percentil resultante (T), en relación a una población de referencia obtenida a partir de la puntuación obtenida (PD) en los ítems^17,18. Los datos se analizaron empleando el programa estadístico SPSS^®-2022 v20 para Windows. Dicho análisis se realizó mediante pruebas paramétricas y no paramétricas según la relación de las variables con la normalidad. Las cualitativas se han descrito como frecuencias y porcentajes. Las cuantitativas como medias y desviación típica en el caso de distribución normal; como mediana y percentiles en el caso contrario (prueba de Kolmogórov-Smirnov, p>0.05).  Tras el estudio descriptivo, se realizó un análisis inferencial, comparando medias-medianas (T de Student, U-Mann-Whitney), y frecuencias (Chi-cuadrado, test exacto de Fisher). Se emplearon modelos de regresión lineal multivariante para realizar el estudio de factores de riesgo. Se consideró como nivel de significación el correspondiente a un p valor <0,05.  El proyecto obtuvo el dictamen favorable del Comité de Ética de la Investigación con Medicamentos del Área de Salud de referencia (PI 22-2959-TFG). 

Resultados

Participaron 100 pacientes, con una edad media de 48 años (DS 14,5) (mín 19, máx 84) y un 55% de hombres. Mayoritariamente, el nivel de estudios fue el universitario (62%), la situación laboral activa (78%) y el estado civil casado (63%). Las comorbilidades más frecuentes fueron la dislipemia (22%) seguida de la hipertensión arterial (19%), sobre todo en varones. El IMC medio calculado, fue de 24,9 kg/m² (DS 4,9) (mín 15,9, máx 40,8), ligeramente superior en los hombres. El resto de características se pueden encontrar en la tabla 1. El 52% de los participantes fueron fumadores activos, con una mediana de consumo (IPA) de 12,1. El nivel de dependencia física (HSI) fue mayoritariamente bajo (59,7%), el de dependencia psicológica (Glover-Nilsson) moderado (38,5%) y el refuerzo predominante positivo (55,8%). La proporción de fumadores según la etapa de cambio se distribuyó de forma equitativa. El 15,4% declaró consumir otros productos alternativos al tabaco convencional. No se ha analizado la personalidad en función del consumo alternativo de otros productos del tabaco al no estar contemplado entre los objetivos. El resto de características de los fumadores se encuentran en la tabla 2, sin encontrar diferencias reseñables entre hombres y mujeres. Frente a los no fumadores, los fumadores tenían menor nivel educativo, una situación laboral menos activa y una mayor exposición pasiva en ambientes familiar y laboral. También encontramos en ellos mayor permisividad para fumar en espacios abiertos, menor conciencia de daño sobre sí mismos, sobre las personas de su entorno y especialmente sobre el medioambiente (Tabla 3).  Aquellos fumadores partidarios del consumo en espacios abiertos, mostraron un perfil de tabaquismo de menor severidad, mayor dependencia física, mayor dependencia psicológica, menor autoeficacia y un síndrome de abstinencia más intenso (Tabla 4). El nivel de sinceridad de las respuestas del test EPQR-A fue elevado en general, aunque algo menor en las mujeres fumadoras. En los modelos de regresión multivariante, un nivel de estudios más bajo (beta -2,1, IC95%: -3,7 a -0,5, p0,011) y un IPA superior (beta 1,8, IC95%: 0,7 a 2,9, p0,003), se relacionaron con una menor sinceridad. Los hombres fumadores fueron más sinceros que los no fumadores (Figura 1). Las mujeres resultaron ser más extravertidas que los hombres, sobre todo las no fumadoras; al contrario que los hombres no fumadores, que eran significativamente menos extravertidos que los fumadores (p0,017) (Figura 1). En los modelos de regresión, el refuerzo mixto (FRQ) en las mujeres fumadoras resultó ser un factor independiente, para manifestar mayor extraversión (beta 4,6, IC95%: 2,6 a 6,6, p<0,001). Al igual que la dependencia psicológica (Glover-Nilsson), pero en sentido inverso (beta -1,9, IC95%: -3,7 a -0,1, p0,048). En comparación con los no fumadores, el grado de emotividad fue superior en fumadores; sobre todo los hombres (Figura 1). Todos los participantes expresaron un elevado nivel de dureza, con una ligera diferencia en las mujeres fumadoras (Figura 1); cuya dependencia psicológica (Glover-Nilsson) influyó en dicho rasgo (beta 1,5, IC95%: 0,2 a 2,9, p0,047). Un menor nivel de estudios en los hombres fumadores se relacionó con el grado de dureza (beta -2,1, IC95%: -3,7 a - 0,4, p0,017) en los modelos de regresión multivariante. No se encontraron diferencias en los rasgos de personalidad en función de otros factores como la edad, índice de masa corporal, las comorbilidades, el estado civil, la situación laboral ni demás factores relacionados con el tabaquismo (etapa de cambio, dependencia física, craving, autoeficacia, intentos previos de abandono, recaídas). El análisis de los fumadores en relación a permitir fumar en espacios abiertos encontró que las mujeres a favor eran más extravertidas y con mayor dureza emocional que las que no estaban de acuerdo (Figura 2). Los modelos de regresión multivariante mostraron en ellas que mayor dureza en su personalidad era un factor de riesgo a la hora de defender esta idea (beta 5,1, IC95%: 0,8 a 9,4, p0,023). Los hombres fumadores partidarios de fumar en espacios abiertos, destacaron por un nivel muy superior de dureza (p0,012) y una mayor sinceridad en su respuesta con respecto a los de opinión contraria (Figura 2). También su grado de dureza fue un factor de riesgo independiente sobre esta postura (beta 5,1, IC95%: 0,8 a 9,4, p0,023). Cabe destacar diferencias de género: las mujeres fueron menos extrovertidas, más emotivas y menos sinceras que los hombres (Figura 2). Todas las mujeres fumadoras opinaron que el humo del tabaco puede afectar a la salud del fumador y a la de los que están a su alrededor. Eran poco extrovertidas, medianamente emotivas y muy sinceras. Los hombres fumadores que no creían en ese daño eran más extrovertidos y mucho menos emotivos que ellas. En todos los casos, el nivel de dureza fue muy elevado (Figuras 3 y 4). Los hombres fumadores que no veían daño sobre el medioambiente eran mucho menos emotivos y más sinceros que los que no opinaban de igual manera. En el caso de las mujeres, eran menos extrovertidas que ellos, más emotivas, menos duras (p0,034) y menos sinceras (Figura 5). En los modelos de regresión multivariante que analizaron la permisividad, se incluyeron características generales como la edad, índice de masa corporal, comorbilidades, el estado civil, la situación laboral y otros factores relacionados con el tabaquismo (etapa de cambio, dependencia física, craving, autoeficacia, intentos previos de abandono, recaídas). No se encontraron diferencias significativas en la percepción de daño en relación a dichas características.

Discusión

La proporción de hombres y mujeres en la muestra fue similar, en edad media de la vida, activos laboralmente y con elevado nivel de estudios (86% secundarios y universitarios). Las prevalencias de obesidad e hipertensión arterial fueron muy inferiores a las de la población general, al contrario que la de la diabetes mellitus, que fue muy superior²⁰. Entre nuestros encuestados, los antecedentes de bajo nivel de estudios, exposición familiar y laboral al humo del tabaco determinaron mayor probabilidad de ser fumador. Un menor nivel de estudios también se relacionó a su vez con mayor consumo de tabaco, lo cual sería representativo²¹. Prácticamente el 50% de los participantes fueron fumadores activos, con bajo perfil de severidad de tabaquismo (IPA), de dependencia físico-psicológica y de síndrome de abstinencia (MNWS). Su refuerzo era predominantemente positivo y el grado de autoeficacia moderado. Estas características podrían explicar a priori su apoyo a las medidas a favor de fumar en espacios abiertos como hemos visto.  El test de personalidad encontró diferencias entre fumadores y no fumadores: mayor emotividad e impulsividad (dureza) en los primeros, como ya está descrito⁵. También se apreciaron diferencias de género: mayor extraversión en los hombres fumadores, al contrario que en las mujeres fumadoras, cuya dependencia psicológica se relacionó con este rasgo. Por lo tanto, el test EPQR-A detectó rasgos distintivos de género que se podrían tener en cuenta durante el apoyo psicológico de la terapia combinada para el abandono. Un 58% de los encuestados se manifestó a favor de fumar en espacios abiertos: el 76,9% de los fumadores frente al 37,5% de los no fumadores, coincidiendo con los hallazgos de otros autores²². Dentro de los fumadores, los que apoyaron el consumo en espacios abiertos mostraron un consumo superior (IPA), mayores dependencias físico-psicológicas, mayores craving y síntomas de abstinencia, menor autoeficacia y menor intención de abandono (94,1% precontempladores). Este patrón sería congruente con una posición que favorezca el consumo de tabaco. En el análisis de los rasgos de personalidad acerca de esta cuestión, nos llamó la atención una mayor extraversión y menores emotividad y sinceridad de los hombres respecto a las mujeres; con un elevado nivel de dureza en ambos grupos. Dichas diferencias podrían ayudar a orientar los mensajes de campañas de concienciación dirigidos a fumadores en base a su género. Sobre el daño de primera y segunda mano encontramos unanimidad de opinión en las mujeres, con rasgos de menor extraversión y mayor emotividad que los hombres. Y respecto al daño de cuarta mano, los fumadores mostraron algunos rasgos distintos según el género: hombres más extrovertidos y menos emotivos que las mujeres. De nuevo, posibles diferencias reveladoras de la importancia del análisis diferencial de la personalidad entre ambos sexos que poder aplicar durante las campañas de información sobre el daño medioambiental por el tabaco. A la vista de los resultados, las diferencias de personalidad que hemos encontrado han sido tanto por la condición de fumar como por la distinción de género. En la práctica clínica sería recomendable tenerlas en cuenta, ya que hay descritos estudios donde se muestra que las mujeres tienen mayor dificultad para mantener la abstinencia a largo plazo²³, por lo que un apoyo psicológico individualizado, basado en rasgos diferenciales de la personalidad, podría dar mejores resultados.  El análisis de personalidad puede ser muy útil en diferentes momentos del abordaje del tabaquismo. Tanto al inicio de la dependencia, dado que se conoce la asociación entre mayor extraversión y menor concienciación de daño²⁴, como en la prevención orientada a evitar recaídas, porque los fumadores con mayor emotividad pueden tener más riesgo. Ya que en nuestros casos el test EPQR-A ha sido capaz de detectar aspectos diferenciales de la personalidad de los fumadores y fumadoras, sería muy interesante realizar estudios de investigación que aporten más evidencia sobre el tema. El manejo de otras enfermedades respiratorias como el asma o la EPOC ha demostrado las ventajas de su abordaje basado en fenotipos^25,26. En esa línea se podrían aplicar modelos de atención en función de rasgos tratables de personalidad para fumadores. Ello abriría un campo interesante para un futuro abordaje individualizado por fenotipos de personalidad en fumadores.  Limitaciones del estudio Tenemos que asumir como principales limitaciones de este estudio el escaso número de pacientes reclutados, así como un sesgo de selección, al no haberse incluido sujetos de la población general o de otras áreas del servicio de neumología. Esto impide generalizar nuestras conclusiones. Al tratarse de una entrevista telefónica, la exactitud de algunas variables declaradas puede estar afectada. La inclusión de los exfumadores en el grupo de no fumadores tuvo un objetivo metodológico, al no ser considerados sujetos subsidiarios de tratamiento para abandono del tabaco; no habiéndose considerado como grupo de análisis independiente.

Conclusiones

El grado de sinceridad en las repuestas del test EPQR-A fue muy elevado. Según dicho test, los fumadores mostraron diferencias en sus rasgos de personalidad con respecto a los no fumadores y entre hombres y mujeres. Un elevado porcentaje de fumadores estuvo de acuerdo con permitir fumar en exteriores, caracterizados por su perfil de consumo. Respecto a esta cuestión y a la conciencia de daño por el humo del tabaco, el test EPQR-A fue capaz de encontrar diferencias en los rasgos de personalidad de las personas fumadoras en relación a su género. El análisis de los rasgos de personalidad mediante el test EPQR-A podría aportar en la práctica, un valor añadido al tratamiento individualizado para el abandono del tabaco; y una forma de orientar los mensajes de las campañas de concienciación a los fumadores para que no se fume en espacios abiertos y no se dañe a otras personas y al medioambiente.  Financiamiento  Esta investigación no ha recibido ninguna subvención específica de agencias de financiación del sector público, comercial o sin fines de lucro. Conflicto de intereses  Los autores declaran no tener conflicto de interés.  Contribución de los autores  ​​Santiago Antonio Juarros Martínez. Director de la Unidad de Tabaquismo del Hospital Clínico Universitario de Valladolid y profesor asociado del Departamento de Medicina, Dermatología y Toxicología de la Universidad de Valladolid, ha contribuido como investigador principal en la idea original y en el diseño del estudio, en el análisis estadístico y la elaboración del presente manuscrito. María Luna Canalejo Fernández. Ha colaborado en su condición de alumna de la Facultad de Medicina de Valladolid, y contribuido como co-investigadora en en el trabajo de campo para la recogida de datos y elaboración de su Trabajo de Fin de Grado. Celia Juarros Muñoz. Ha colaborado en su condición de alumna de Medicina de la Facultad de Medicina de Valladolid, ha colaborado en la búsqueda bibliográfica y elaboración del presente manuscrito. Mónica Casado González. Ha colaborado en su condición de psicóloga, mediante la selección del test de personalidad utilizado y supervisión de sus resultados. Aspectos éticos Este trabajo se ha llevado a cabo bajo la supervisión de la Unidad de Tabaquismo del Hospital Clínico Universitario de Valladolid (España). Ha sido aprobado por el Comité Ético del Área de Salud de Valladolid Este (PI 22-2959 TFG). Todos los sujetos han dado su consentimiento escrito para participar en este estudio. Se ha observado la legislación local vigente en materia de protección de datos: Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales (BOE-A-2018- 16673). Ley 41/2002, de 14 de Noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (BOE no 274 de 15-11- 2002, página 40126).

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