Introducción

El tabaquismo es un serio problema de salud pública. Según la cuarta edición del manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV), el tabaquismo es una enfermedad crónica, adictiva y recidivante^1,2. El tabaquismo constituye la primera causa de muerte evitable en países desarrollados y produce más de 8 millones de muertes cada año a nivel mundial³. En 2017, en España se registraron 53.825 muertes asociadas al consumo de tabaco en la población de 35 o más años (12,9 %), siendo las neoplasias, las enfermedades cardiovasculares y respiratorias las patologías más frecuentes^4,5. Según la Encuesta sobre alcohol y otras drogas en España (EDADES) en 2022, el 33,1 % de la población de entre 15 y 64 años manifestó que consumió tabaco de manera diaria en los últimos 30 días⁶. Estos datos son verdaderamente preocupantes, tomando en cuenta que en 2020 se había registrado un 32,3 % de consumo diario en dicha población⁷. En cuanto al consumo de cigarrillos electrónicos, se ha objetivado un incremento evolutivo, el cual fue de 12,1 % en 2022⁶. Hasta un 70 % de los fumadores han expresado deseo de dejar de fumar, pero apenas un 3 % - 5 % logran la cesación completa, manteniendo la abstinencia después de un año⁸. Se estima que 1 de cada 20 fumadores deja de fumar sin recibir tratamiento; sin embargo, las posibilidades de éxito con ayuda de un tratamiento adecuado pasan a ser de 1 de cada 4⁹.  Las estrategias de cesación tabáquica, tales como el consejo antitabaco, la terapia cognitivo-conductual y el tratamiento farmacológico, han demostrado reducir la prevalencia del tabaquismo². Dentro de estas intervenciones terapéuticas se encuentra la estrategia de reducción progresiva del consumo del tabaco hasta conseguir la cesación completa, la cual ha sido una de las recomendadas por los expertos en personas que no desean dejar de fumar de forma brusca, y en quienes no quieren dejar de fumar, pero que están dispuestos a reducir el consumo⁹. 

Materiales y métodos

Se realizó una revisión sistemática de la literatura científica mediante la búsqueda de artículos publicados en bases de datos bibliográficas, incluidas ISI Web of Science, PubMed, Science Direct, Scopus y otras bases de datos y sitios web nacionales e internacionales.  Estrategia de reducción progresiva del consumo de tabaco El método de reducción hasta dejarlo consiste en reducir el número de cigarrillos consumidos al día en al menos el 50 %, durante un mínimo de 4 meses, con el objetivo de conseguir la cesación completa. Este método podría incrementar la autoeficacia del fumador, disminuir la dependencia nicotínica y aumentar las probabilidades de éxito a largo plazo. Dependiendo del grado de motivación para dejar de fumar, se pueden dividir a los fumadores en dos grupos: en uno estarán aquellos que no desean dejar de fumar y en el otro aquellos que sí quieren dejarlo. Entre los que no desean dejar de fumar, puede haber muchos interesados en reducir el número de cigarrillos que consumen diariamente. Asimismo, entre los que sí quieren dejar de fumar, habrá quienes lo han intentado en varias ocasiones de forma seria y recibiendo ayuda, y pese a ello fracasaron, por lo que pueden sentirse desmotivados ante la posibilidad de un nuevo intento de abandono^9–11.  En los fumadores de alta dependencia a la nicotina, el método de reducción hasta dejarlo puede ser una alternativa como paso previo a la cesación completa. Es importante resaltar que este método no está indicado en fumadores en fase de preparación¹⁰.  Se recomienda validar este método con una reducción de los niveles de monóxido de carbono (CO) en el aire espirado, ya que es una prueba fácil de realizar y eficaz para comprobar la reducción del consumo de tabaco. Sin embargo, es importante destacar que la reducción del número de cigarrillos diarios no se corresponde con una reducción proporcional de las concentraciones de CO en el aire espirado, puesto que el fumador, al reducir el consumo, incrementa de forma inconsciente el número y profundidad de la calada, lo que conlleva a una menor reducción de las concentraciones de CO en el aire espirado^10,11. A continuación, se exponen algunas recomendaciones para llevar a cabo el método de reducción del consumo de tabaco (Figura 1)¹⁰. Tratamiento farmacológico Los fármacos empleados en esta estrategia pueden ser los mismos que se utilizan para la cesación tabáquica, como vareniclina, bupropion y terapia sustitutiva con nicotina (TSN). No existen estudios realizados con citisiniclina en esta estrategia terapéutica. Los estudios con bupropion no han demostrado mejorar las tasas de abandono respecto a placebo^11,12.  La TSN ha demostrado ser efectiva y segura tanto en la reducción como en la cesación tabáquica definitiva. Se puede emplear cualquier forma de presentación de TSN, siendo las más recomendadas las de liberación rápida. Los chicles de nicotina son el tratamiento ideal para ser utilizados en los procesos de reducción, ya que ayudarán al fumador a mantener niveles plasmáticos de nicotina adecuados^11,13. Algoritmo terapéutico de reducción del consumo de tabaco  El apoyo psicológico y la TSN son los dos tipos de intervenciones que podrían ayudar al paciente fumador en su proceso de reducción del tabaco^10,11. El algoritmo terapéutico consta de tres fases (Figura 2).  Primera fase: el fumador elegirá el “día R” a partir del cual deberá́ comenzar a reducir progresivamente el número de cigarrillos consumidos diariamente y deberá utilizar de forma concomitante chicles de nicotina. Propondremos al fumador que el tiempo transcurrido entre el día R y el “día H50” (día en que la reducción habrá alcanzado el 50 % de la cantidad basal) oscile entre 6 y 8 semanas. En esta fase se recomienda terapia psicológica y farmacológica¹¹. Los principales objetivos del tratamiento psicológico son: facilitar la reducción progresiva del número de cigarrillos consumidos al día, aumentar el cumplimiento terapéutico en la utilización de chicles de nicotina, incrementar la motivación y la autoeficacia en dejar de fumar. Se recomienda que el paciente haga un autorregistro¹¹. Se debe proponer sustituir de 2 a 4 cigarrillos por un chicle de nicotina. Aquellos sujetos que fuman 20 o menos cigarrillos al día usarán chicles de 2 mg, mientras que los que consumen más de 20 cigarrillos al día deberán utilizar chicles de 4 mg. En cualquier caso, no se debería exceder el consumo de unos 24 chicles de nicotina de 2 mg o de más de 15 chicles de 4 mg al día¹¹. Segunda fase: en esta fase, el fumador deberá haber reducido al menos el 50 % de su consumo habitual. Se deberá felicitar por el esfuerzo realizado y por el éxito alcanzado en la primera fase de la reducción. En este momento, el paciente deberá elegir el día D (día en el que el fumador dejará de fumar)¹¹. Los fumadores con mayor dependencia física a la nicotina o aquellos en los que la primera etapa de reducción haya sido difícil, es recomendable que el día D se designe en un periodo de 3 a 4 meses. Por el contrario, en los fumadores con menor dependencia física a la nicotina, se recomienda elegir el día D entre 1 y 2 meses. En esta fase se recomienda sustituir uno o dos cigarrillos por un chicle de nicotina¹¹. Tercera fase: esta fase se basa en mantener la abstinencia y reducir progresivamente la TSN. En general, tiene una duración de 2 a 3 meses. En ella, el profesional sanitario animará al fumador a que permanezca sin fumar y utilizar los chicles de nicotina. Si fuese necesario se podría incrementar el número de chicles a utilizar o, incluso, utilizar parches de nicotina¹¹. TSN y estrategia de reducción del consumo de tabaco Hughes y Carpenter¹⁴ evaluaron diversos estudios que utilizaron TSN en la estrategia de reducción del consumo de tabaco y observaron mayores porcentajes de reducción comparados con el placebo. La evidencia demuestra que la TSN ayuda a aquellos fumadores que no desean hacer un intento serio para dejar de fumar a reducir su consumo diario de cigarrillos. Además, no se han detectado efectos adversos relevantes cuando se combina fumar con las distintas formas de TSN^14,15. Por otro lado, uno de los grandes temores cuando se usa TSN en fumadores es que incremente la adicción a la nicotina. En una revisión realizada por Fagerström y Hughes¹⁶ no se encontraron datos empíricos que demuestren una mayor dependencia a la nicotina con el uso concomitante de TSN. Es decir, la evidencia contrastada indica que el uso de TSN en la reducción del consumo de tabaco no genera mayor adicción a la nicotina, ya que esta se administra a dosis más reducidas, su absorción es más lenta y no alcanza niveles plasmáticos similares a los del cigarrillo^15–17.  Asfar et al.¹⁸ sugieren que la TSN y las intervenciones combinadas para reducir el tabaquismo aumentan el abandono a largo plazo entre los fumadores que no están preparados para dejar de fumar. Los autores no encontraron evidencia estadísticamente significativa sobre la eficacia de las intervenciones conductuales de reducción del tabaquismo para promover la abstinencia futura en fumadores que no desean dejar de fumar.  Aunque es alentador que la TSN por sí sola pueda promover la abstinencia en los fumadores que no están preparados para dejar de fumar, una limitación para implementar estos protocolos es que son terapias de larga duración, lo cual puede resultar muy costoso¹⁸, teniendo en cuenta que en nuestro medio aún no contamos con subvención de este tipo de tratamientos para la cesación tabáquica. Otro argumento discutido en varios foros de tabaquismo es si la reducción del consumo de tabaco se relaciona con la reducción del daño producido por este. En un metaanálisis realizado por Chang et al.¹⁹, se investigaron 19 artículos, cuatro estudios de casos y controles, y 15 estudios de cohortes, que evaluaron la asociación entre la reducción del tabaquismo y algunos riesgos para la salud en estudios observacionales. Se definieron 3 categorías de fumadores: los fumadores intensos fumaban ≥15–20 cigarrillos por día (CPD), los fumadores moderados fumaban 10–19 CPD y los fumadores leves fumaban <10 CPD. Los investigadores encontraron una disminución significativa del riesgo de cáncer de pulmón entre aquellos que redujeron el consumo de cigarrillos de un tabaquismo intenso a moderado, y entre aquellos fumadores de alta dependencia que redujeron los CPD en al menos un 50 % en comparación con aquellos que no lo hicieron. Sin embargo, no encontraron diferencias significativas en los riesgos de accidente cerebrovascular, mortalidad por todas las causas, y el riesgo de padecer otros tipos de cáncer. Los investigadores concluyeron que dejar de fumar debe considerarse el enfoque más eficaz para reducir los riesgos de enfermedad y muerte¹⁹.

Conclusiones

La estrategia de reducción hasta dejarlo puede ser un método útil en aquellos fumadores que no desean dejar de fumar de forma brusca, y en aquellos que no quieren dejar de fumar, pero que sí desean reducir el consumo diario de tabaco. Cuando se combina este método con apoyo psicológico y farmacológico, los resultados pueden ser muy favorables.  La evidencia contrastada apoya que el uso de TSN en el método de reducción del consumo de tabaco es seguro y eficaz, aumentando la motivación y la autoeficacia del fumador a realizar intentos serios de abandono completo con posterioridad.  Financiamiento Este trabajo no recibió ninguna subvención específica de agencias de financiación del sector público, comercial o sin fines de lucro. Contribución de autoría Todos los autores participaron de manera equitativa en la recopilación de evidencias, el debate y el consenso sobre las propuestas de modificación de las restricciones, así como en el desarrollo y la revisión de este manuscrito. Conflictos de interés  Los autores declaran no presentar conflictos de interés. 

Referencias

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