Introducción

La aparición de las nuevas formas de consumo de tabaco y nicotina, principalmente: cigarrillos electrónicos (CE), tabaco calentado (TC) y bolsitas de nicotina (BN), ha supuesto una revolución en cuanto a la realización de un correcto abordaje terapéutico, por parte de los profesionales sanitarios, a los usuarios de estos productos. Esto ha hecho que hayan aparecido documentos de diversas sociedades científicas mostrando datos sobre cómo se debería realizar un correcto abordaje diagnóstico y terapéutico de los usuarios de estos dispositivos^1,2. El documento de consenso de cinco sociedades neumológicas del ámbito hispanoamericano ha sido pionero y establece unos parámetros diagnósticos y terapéuticos para estos pacientes, cuya evidencia científica todavía, en algunos aspectos, necesita ser evaluada, pero supone un relevante primer paso para su implementación definitiva¹.

Esta repentina aparición de las nuevas formas de consumo de tabaco y nicotina hace necesario proporcionar una correcta información sanitaria sobre estos productos no solo a toda la población general, sino también a los profesionales sanitarios. Esta información debe explicar claramente cuáles son los riesgos que la salud corre por el consumo de estos nuevos dispositivos, su alta capacidad de producir dependencia y adicción, su ineficacia y falta de seguridad para ayudar a dejar de fumar y su inoperancia como dispositivos para reducir el daño asociado al consumo de cigarrillos. Pero, además, como estos dispositivos contienen nicotina, conviene también que todos los profesionales sanitarios conozcan claramente las diferencias que existen entre el uso de la nicotina como producto medicinal a través de la Terapia Sustitutiva con Nicotina (TSN) y el uso de la nicotina como producto nocivo para la salud a través de estas nuevas formas de consumo de tabaco y nicotina (cigarrillos electrónicos, tabaco calentado y bolsitas de nicotina).

Metodología

Se realizó una revisión narrativa de la literatura sobre terapia sustitutiva con nicotina, cigarrillos electrónicos, tabaco calentado y bolsitas de nicotina. La búsqueda se efectuó en PubMed/MEDLINE y Cochrane Library. Se emplearon términos relacionados con TSN, cigarrillos electrónicos, tabaco calentado, bolsitas de nicotina, cesación tabáquica, eficacia, seguridad, adicción y reducción de daño. Se priorizaron revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos clínicos y estudios observacionales con relevancia clínica. La síntesis fue cualitativa, acorde con el carácter narrativo del manuscrito, y no se realizó metaanálisis ni evaluación formal del riesgo de sesgo.

En este año 2026, la OMS conmemora el Día Mundial Sin Tabaco con el lema: “Desenmascarar el atractivo, contrarrestar la adicción a la nicotina y al tabaco”. Uno de los principales objetivos de este evento es precisamente dar a conocer a la población general y al grupo de profesionales sanitarios que todas estas nuevas formas de consumo de tabaco y nicotina son tóxicas y adictivas y nada tienen que ver con la TSN que utiliza nicotina medicinal.

Resultados y discusión

Terapia sustitutiva con nicotina (TSN) frente a cigarrillos electrónicos (CE)

TSN se define como la administración de nicotina por una vía diferente a la del consumo de cigarrillos, en una cantidad suficiente como para atenuar los síntomas del síndrome de abstinencia y al mismo tiempo insuficiente como para generar dependencia³. Existen diferentes tipos de TSN. En nuestro país están disponibles los siguientes: chicles, comprimidos, parches y spray bucal.

Eficacia de TSN para ayudar a dejar de fumar frente a la eficacia de CE

TSN es el tratamiento farmacológico del tabaquismo que ha sido utilizado por el mayor número de sujetos y que ha demostrado su eficacia en multitud de ensayos clínicos y metaanálisis^4,5. Los datos muestran que el RR para la abstinencia con el uso de cualquier tipo de TSN en comparación con el placebo es 1.55 (1.49 -1.61). La Tabla 1 muestra la eficacia para cada uno de los tipos de TSN⁴. Por otro lado, las conclusiones del más reciente metaanálisis muestran que: a) existe alta evidencia de que utilizar la combinación de diferentes formas de TSN (formas de eliminación rápida como chicle, comprimido o spray, más parche) es más eficaz que el uso de formas simples RR: 1.27 (1.17 - 1.37; 16 estudios, 12.169 participantes) ; b) que el uso de chicles de 4 mg es más eficaz que el de 2 mg RR: 2,20 (1,85-3,25); c) existe moderada evidencia que indica que los parches de 16 horas con 25 mg son más eficaces que los de 15 mg RR: 1.19 (1.00 - 1.41; 3 estudios, 3.446 participantes) ; y d) existe moderada evidencia que sugiere que el uso de TSN antes del día de abstinencia incrementa la eficacia de la misma RR: 1.25 (1.08 - 1.44; 9 estudios, 4.395 participantes)^4,5.

Igualmente, es de reseñar que la TSN es eficaz no solo en fumadores sin otra patología asociada, sino también en fumadores que padecen otras enfermedades. La eficacia de la TSN como tratamiento farmacológico del tabaquismo en fumadores con EPOC y otras enfermedades obstructivas pulmonares ha sido claramente demostrada y su uso se recomienda en las principales guías de las diferentes sociedades científicas^6-8. Igualmente, la utilización de TSN también ha demostrado ser eficaz para el tratamiento del tabaquismo en fumadores con patología cardiovascular, con patología psiquiátrica, con otras drogodependencias y con enfermedades tumorales^6,9-11.

El metaanálisis más reciente de la Cochrane muestra que la utilización de CE con nicotina para dejar de fumar es más eficaz que el uso de TSN¹². Aquellos sujetos que utilizan CE tienen un 55 % más de posibilidades para dejar de fumar que aquellos que utilizan TSN: OR: 1.55 [1.28 , 1.87]¹². Esta afirmación está respaldada por el metaanálisis de 9 ensayos clínicos. Dos de estos ensayos son el de Bullen et al. y el de Hajek et al.^13,14. Ambos contribuyen con un peso específico del 11,6 % y 30,1 %, respectivamente. Es decir, que la afirmación de que los CE con nicotina son más eficaces para dejar de fumar que la TSN está apoyada en un 41,7 % de su peso por estos dos ensayos clínicos. Es de destacar que estos dos ensayos clínicos tienen muy graves deficiencias metodológicas que impiden que se puedan obtener conclusiones válidas. Así, los autores del estudio de Bullen et al. reconocen que se equivocaron al hacer el cálculo de la muestra y que, por ello, no salieron diferencias significativas; el estudio no es doble ciego ni controlado con placebo; y el grupo de sujetos que se aleatorizó a utilizar CE recibió estos dispositivos en su propio domicilio de forma gratuita, en tanto que el grupo de sujetos que se aleatorizó a usar parches de nicotina recibió en su casa un vale que les obligó a desplazarse a una farmacia para encontrar su tratamiento. Estas tres limitaciones son muy relevantes e introducen sesgos metodológicos que deberían invalidar cualquier tipo de conclusión¹⁵. Pero además, el estudio tiene otras relevantes limitaciones. La adherencia en los grupos que recibieron CE en las cuatro primeras semanas superó el 80 %, mientras que no llegó al 50 % en el grupo que fue tratado con parches de nicotina. Ello supone un grave sesgo, ya que indica que durante las primeras cuatro semanas de tratamiento, momento en el que los síntomas del síndrome de abstinencia son más numerosos e intensos, solo los grupos de los CE recibieron tratamiento. Sin embargo, en el grupo de los parches, menos del 50 % de los sujetos utilizó el tratamiento adecuado¹⁵. Ello justificaría que las cifras de abstinencia fuesen más altas en los grupos de CE en comparación con los de parches de nicotina y supone una limitación muy relevante para aceptar los resultados de este estudio¹⁵. Además, los resultados del estudio de Bullen et al. sugieren fuertemente que los CE causan adicción¹⁵. Es de tener en cuenta que el 38 % de los abstinentes usaban CE a los seis meses de seguimiento y el 29 % de los que habían recaído y eran fumadores usaban CE a los seis meses de seguimiento. Incluso, los autores confiesan que desconocían si utilizaban CE con o sin nicotina¹³.

El análisis del estudio de Hajek et al. también revela importantes sesgos, limitaciones y fuertes sospechas de la adicción que pueden causar los CE^14,15. Es un estudio no controlado con placebo, no doble ciego y en el cual se detectaron importantes sesgos de adherencia a los tratamientos. En tanto que la adherencia en el grupo de CE fue del 53 % y 41 % a los 3 y 6 meses de seguimiento, la del grupo de la TSN fue solo del 10 % y 7 %, respectivamente^14,15. Además, se observó que en el grupo que había utilizado CE, 63 de los 79 sujetos que estaban abstinentes a los 12 meses de seguimiento continuaban utilizando CE; mientras que en el grupo de los que utilizaron TSN, solo 4 de los 44 que estaban abstinentes seguían utilizando TSN^14,15. Es decir, el 80 % de los usuarios de CE continuaban utilizándolos un año después de haber dejado de fumar. Esto habla, claramente, de la capacidad adictiva de estos dispositivos¹⁵.

Conviene señalar aquí la escasa o casi nula capacidad adictiva que tiene la TSN. Con el uso de parches de nicotina, de comprimidos de nicotina, de spray bucal de nicotina no se han descrito casos de adicción a los mismos^11,16,17. La adicción a los chicles de nicotina cuando son utilizados durante menos de seis meses es excepcional. Cuando se utilizan durante más de 12 meses, un muy escaso porcentaje de usuarios puede presentar adicción. Aproximadamente un 5% de aquellos que los utilizan durante este tiempo pueden seguir haciéndolo al cabo de un año y un 5% de ellos lo seguirán haciendo al cabo de cinco años. Como se ve, las posibilidades de que TSN genere adicción son muy escasas. Además, existen estudios que sugieren la inocuidad de los chicles de nicotina, aun cuando hayan sido utilizados a largo plazo. Algunos estudios han seguido a sujetos que han utilizado chicles de nicotina durante más de cinco años y se ha comparado la mortalidad cardiovascular de estos sujetos con la de sujetos no fumadores y se ha visto que no había diferencias significativas^16,17.

Otro relevante dato a favor de la TSN y en contra de los CE es que, así como el uso de TSN se ha mostrado eficaz para ayudar a dejar de fumar no solo a fumadores sin patologías asociadas, sino también a fumadores con enfermedades crónicas concomitantes^4-11; la utilización de CE para ayudar a dejar de fumar solo ha sido probada en fumadores sin patologías concomitantes. No hay datos sobre eficacia del uso de CE para dejar de fumar en fumadores con enfermedades cardiovasculares, con enfermedades pulmonares graves, con enfermedades tumorales, con enfermedades neuropsiquiátricas o con otras drogodependencias.

Seguridad de uso de TSN para ayudar a dejar de fumar frente al uso de CE

La TSN ha demostrado ser segura para ayudar a los fumadores a dejar de serlo en multitud de ensayos clínicos y metaanálisis. La seguridad de uso no solo ha sido demostrada cuando es utilizada a dosis estándar en fumadores sin patología asociada y en fumadores con otras enfermedades^4-11, sino que también ha sido encontrada cuando se ha utilizado a dosis más altas o durante períodos de tiempo más prolongados, tanto en fumadores sin patología asociada como en fumadores que padecen otras enfermedades^5-8. Además, TSN es la forma de tratamiento del tabaquismo que menos efectos adversos produce; incluso los parches de nicotina han sido utilizados en ensayos clínicos como patrón “gold standard” para comparar seguridad de uso¹¹. TSN presenta escasas interacciones medicamentosas¹¹.

La ausencia de seguridad de uso de CE está claramente denostada por multitud de estudios que señalan que el uso de estos dispositivos se acompaña de la inhalación de relevantes sustancias tóxicas que pueden causar graves enfermedades. Entre ellas: daños a nivel cardiaco y cardiovascular¹⁸, daños en el aparato respiratorio^19-22, daño sobre el ADN celular e inhibición de los procesos de reparación de ese daño, por lo que se ocasiona un incremento en el número de aductos de ADN en sangre de fumadores de CE y, en consecuencia, el inicio de carcinogénesis²³. Pero la inhalación de las sustancias añadidas a los CE, como colorantes, saborizantes o espesantes, puede causar patologías desconocidas. Esto ha ocurrido con los casos detectados hace unos años de enfermedad pulmonar severa asociada al uso de CE: el EVALI. La Tabla 2 muestra los datos más relevantes de este cuadro patológico²⁴. Además, el aspecto sobre cuáles van a ser los efectos por su utilización a largo plazo todavía es desconocido. Un estudio reciente, que ha analizado modelos in vivo e in vitro, ha encontrado incremento del estrés oxidativo en las células pulmonares sometidas a los productos derivados del uso de CE. Y esto es justo lo que aparece en las primeras fases de la EPOC²⁵.

Ya se han mencionado los datos que señalan que el uso de CE es adictivo. No obstante, un reciente metaanálisis ha concluido que la prevalencia de uso en el grupo de sujetos que utilizó CE para dejar de fumar fue del 54 % e, incluso, la prevalencia de uso en el grupo de los que los utilizaron y dejaron de fumar fue del 70 %²⁶. Además, no se observaron diferencias significativas entre los CE con o sin nicotina. Este es un dato muy significativo: los CE sin nicotina también pueden generar dependencia²⁷. Se sabe que sustancias no nicotínicas presentes en el humo de los CE (como espesantes y colorantes) pueden estimular las terminaciones nerviosas orofaríngeas y ello lleva a liberación de dopamina en el núcleo accumbens²⁸. Es más, la utilización de diversos sabores y aromas en el líquido de los CE produce estimulación de las terminaciones nerviosas olfativas y gustativas y ello contribuye a una mayor liberación de dopamina en el núcleo accumbens²⁹. Se sabe que la dependencia gestual que produce el uso de los cigarillos convencionales contribuye en buena forma al mantenimiento de la adicción por la nicotina. Algunos estudios han encontrado que los movimientos mano-boca son mucho más frecuentes en los usuarios de los CE que en los fumadores convencionales³⁰. Todas estas razones explican por qué los CE sin nicotina también pueden causar dependencia²⁷.

Terapia sustitutiva con nicotina (TSN) frente a tabaco calentado (TC)

En los últimos años se está extendiendo una nueva forma de consumir tabaco mediante la utilización de unos dispositivos que son capaces de calentarlo sin llegar a quemarlo. Son los llamados calentadores de tabaco. Estos son unos dispositivos que tienen un recipiente en cuyo interior se aloja un tipo especial de cigarrillo. El recipiente dispone de una batería que sirve para calentarlo. Los usuarios introducen el cigarrillo en el dispositivo y este lo calienta a temperaturas que oscilan entre los 300 ºC y los 450 ºC. Los fabricantes, la industria tabacalera, sostienen que esas temperaturas no son capaces de quemar el tabaco y, en consecuencia, no se produce pirólisis, ya que para ello serían necesarias temperaturas de 1000 ºC. En esto se basan para argumentar que el consumo de tabaco calentado (TC) es menos dañino para la salud que el de los cigarrillos convencionales. No obstante, los estudios independientes señalan que el humo procedente del tabaco calentado tiene un número similar de sustancias tóxicas al del cigarrillo convencional y, si bien se pueden encontrar en concentraciones ligeramente más bajas, la realidad es que a esas concentraciones las sustancias identificadas son causantes de producir los mismos efectos tóxicos que las que producen los cigarrillos convencionales²⁰. Es más, un estudio ha encontrado que en el humo del tabaco calentado se detecta cianhidrina de formaldehído, sustancia que procede de uno de los constituyentes fundamentales del específico filtro del cigarrillo del tabaco calentado (el polímero láctido épsilon-caprolactona). La cianhidrina es una sustancia con una elevadísima capacidad carcinogénica³¹.

Los datos con respecto a la toxicidad producida por el TC son cada día más definitivos. Un estudio comparó los resultados del análisis del humo producido por el TC marca IQOS cuando este se realizó por la industria tabacalera, y cuando fue analizado por un grupo independiente de expertos. Mientras que los análisis realizados por Philip Morris International (PMI) presentaron una lista de 58 sustancias tóxicas en el humo de IQOS, que estaban en concentraciones más altas que en el humo de los cigarrillos convencionales, los análisis que fueron realizados por el grupo de expertos independientes mostraron otras 56 sustancias tóxicas que no estaban entre las que comunicaba PMI y, además, 22 de esas 56 sustancias estaban en concentraciones superiores al 200 % de las que se encuentran en los cigarrillos convencionales y 7 de las 56 estaban a concentraciones superiores al 1000 % de las de los cigarrillos convencionales³². Otro estudio ha analizado las sustancias tóxicas presentes en el humo liberado por el TC y ha encontrado que la concentración de, al menos, 20 sustancias tóxicas es mayor en este humo que en el de los cigarrillos convencionales. Incluso ha detectado sustancias tóxicas en el humo del TC que no se detectaban en el de los cigarrillos convencionales³³.

Es conveniente reseñar que la capacidad adictiva del TC es en todo similar a la de los cigarrillos convencionales. Baste decir que la cantidad de nicotina que se detecta en el humo del TC es igual a la que se detecta en el humo de los cigarrillos convencionales. Todo ello unido a que se generan los mismos mecanismos adictivos con el TC que los que ocurren con el cigarrillo convencional, concluyen que el TC es tan adictivo como el cigarrillo convencional^20,22,29,30.

Por otro lado, no existe ningún estudio que muestre que el uso de TC pueda ayudar a dejar de usar cigarrillos convencionales. Está claro que la utilización de TC no es más que otra forma, tan tóxica para la salud, de consumir tabaco como lo es el uso de los cigarrillos convencionales.

Terapia sustitutiva con nicotina (TSN) frente a bolsitas de nicotina (BN)

Las bolsitas de nicotina son unas pequeñas bolsas que contienen microcristales de celulosa, varios tipos de sales carbónicas, ácido cítrico y sales de nicotina. Además, contienen diversos saborizantes para mejorar la palatabilidad del producto. En el momento actual no están sometidas a ningún tipo de regulación y pueden ser vendidas libremente e incluso publicitadas³⁴. La concentración de nicotina que se ha detectado en las bolsitas oscila entre un mínimo de 1.79 mg hasta un máximo de 47.5 mg³⁵. El actual anteproyecto de ley, que el gobierno ha enviado al Congreso de los Diputados para su discusión, propone que la máxima cantidad de nicotina sea de 0.99 mg por bolsa³⁶. No obstante, esta normativa todavía no ha sido aprobada. Además, es necesario considerar el tipo de nicotina que llevan estas bolsitas. No solo pueden estar cargadas con nicotina de origen vegetal, procedente de la planta del tabaco, sino que también algunas están cargadas con nicotina sintética (NS). NS es la 6 metil-nicotina (6-MN), que es nicotina que lleva un radical metilo en la posición 6 del anillo de piridina³⁷. Esto potencia la capacidad adictiva de la droga, aumentando su rapidez de acción sobre los receptores nicotínicos de las neuronas del sistema dopaminérgico mesolímbico e incrementando la actividad motora y analgésica de la misma^38,39. Además, las bolsitas que contienen este tipo de nicotina sintética se escapan a cualquier tipo de regulación, ya que no pueden ser consideradas como productos de tabaco. Por ello es tan importante que el actual anteproyecto de ley establezca que cualquier dispositivo que libere nicotina, provenga de donde provenga, sea considerado como un producto de tabaco y sea sometido a la legislación reguladora del mismo³⁶. Es de destacar también que algunos líquidos para CE contienen 6-MN y que esto supone otro grave riesgo añadido para el consumo de estos dispositivos⁴⁰.

Además de la gran capacidad de crear adicción que producen las bolsitas de nicotina, también se han detectado otros importantes riesgos para la salud. Se sabe que la degradación de 6-MN conduce a una superproducción de sustancias oxidantes mucho mayor que la ocasionada por la degradación de la nicotina vegetal y ello puede tener relevantes implicaciones para el desarrollo de EPOC y de cáncer de pulmón^39,41.

En contraste con todo lo dicho anteriormente, la TSN es la administración de nicotina medicinal, bien en forma de chicle, de comprimidos, de parche o de spray bucal. Con ningún tipo de TSN se obtienen niveles plasmáticos de nicotina superiores a los obtenidos con el consumo de cigarrillos tradicionales o con la utilización de las bolsitas de nicotina o con el uso de los CE o el tabaco calentado. La Figura 1 muestra las concentraciones promedio de nicotina en la sangre durante la primera hora después de consumir una pastilla de nicotina de 4 mg, un chicle de nicotina de 4 mg, un aerosol bucal de nicotina de 1 mg, un aerosol bucal de nicotina de 2 mg o un aerosol bucal de nicotina de 4 mg⁴². Con cualquier forma de consumo de nicotina a través de CE, TC o BN, los niveles de nicotina plasmáticos que se obtienen son más elevados. Además, la capacidad adictiva de TSN es mínima o casi inexistente.

Por otro lado, la evidencia científica de la eficacia y seguridad de uso de TSN para ayudar a dejar de fumar ha sido mostrada en multitud de metaanálisis y ensayos clínicos y es recomendada por todas las sociedades e instituciones científicas del mundo^3-11. En contraposición, no existe ningún tipo de estudio científico que avale la eficacia y seguridad de uso de las bolsitas de nicotina para ayudar a dejar de fumar.

Conclusiones

En el momento actual no existen datos científicos relevantes que sustenten la utilización de las nuevas formas de consumo de tabaco y nicotina (CE, TC and BN) como dispositivos eficaces y seguros para ayudar a dejar de fumar^15,19-22. Tampoco existe evidencia científica suficiente que soporte su uso como forma de reducción del daño asociado al consumo de los cigarrillos^{15,19-22,43,44}. La evidencia científica que muestra la alta capacidad adictiva de estos productos (CE, TC y BN) es muy relevante y clara en diversos estudios y metaanálisis^{1,2,13-15,19-22,26-29,33-35,37,38}.

Por el contrario, TSN es considerada como medicación de primera línea para el tratamiento del tabaquismo e incluso con eficacia y seguridad para tratar a los adictos al uso de CE^1-11. TSN es segura, no produce adicción y puede ser utilizada bajo prescripción médica o como medicamento de prescripción libre en farmacias^3-11.

Financiación

Este trabajo recibió una beca de investigación sin restricciones otorgada por Kenvue.

Contribución de autoría

Los autores certifican haber contribuido de igual manera con el material científico e intelectual, análisis de datos y redacción del manuscrito.

Todos los autores han leído y aceptado la versión final del manuscrito.

Conflictos de interés

CAJ-R ha recibido honorarios por ponencias, consultorías, participación en cursos y en ensayos clínicos de Adamed, Aflofarm, Gebro Pharma, Johnson & Johnson, Kenvue, Pfizer y Neuraxpharm. Como miembro de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), declara no tener ni haber tenido relación alguna con la industria tabaquera ni con cualquier otra empresa que promueva, fabrique o distribuya nuevos dispositivos de consumo de tabaco o nicotina.

GER ha recibido honorarios por revisiones y actividades formativas dirigidas a médicos y farmacéuticos de Adamed, Aflofarm, Gebro Pharma, GSK, Johnson & Johnson, Kenvue y Pfizer.

MICF ha participado en estudios, ponencias y actividades de formación, y ha recibido financiación para la asistencia a congresos científicos por parte de los laboratorios Aflofarm, Adamed, Pfizer, GSK y Neuraxpharm. Como miembro de la SEPAR, declara no tener ni haber tenido relación alguna con la industria tabaquera ni con cualquier otra empresa que promueva, fabrique o distribuya nuevos dispositivos de consumo de tabaco o nicotina.

El resto de los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Uso de herramientas de inteligencia artificial

Los autores declaran que no se ha utilizado ninguna herramienta de inteligencia artificial (como ChatGPT, Copilot, Gemini, entre otras) en la redacción, el análisis o la revisión de este artículo.

Referencias

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