Introducción

La epidemia del tabaquismo representa uno de los desafíos más importantes para la salud pública a nivel mundial, ya que causa más de 7 millones de muertes cada año y una gran carga de enfermedad e incapacidad. El tabaquismo comprende tanto la dependencia física de la nicotina como patrones de conducta profundamente arraigados, llamados dependencia psicosocial, y es una de las principales causas prevenibles de enfermedad, discapacidad y muerte en el mundo. Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), hay aproximadamente 1,1 billones de personas que fuman y más de dos tercios de ellas desean dejarlo, aunque el 70% carece de acceso a servicios eficaces para lograrlo¹.

Justificación

La idea de este documento surgió tras una reunión internacional de sociedades científicas dedicadas al tratamiento del tabaquismo. En ella vimos que, a pesar de que cada país tiene sus guías, a menudo resultan de difícil acceso para el personal de salud en distintos niveles y especialidades. 

Pensamos que la Revista Prevención del Tabaquismo, por su accesibilidad para cualquier profesional del ámbito hispano-latinoamericano, su veracidad y su publicación en español, podría ser un medio idóneo para publicar este documento con información concreta y fácil de entender. Aunque se trata de una revisión exhaustiva, consideramos que incluye la información que una enfermera, un médico de familia u otro especialista debe conocer para garantizar una atención adecuada a las personas que utilizan tabaco y otros productos de nicotina. 

Objetivo

Nuestro objetivo es facilitar a todo el personal de salud, en todos los países de habla hispana y en todos los ámbitos sanitarios, un documento con toda la información sobre el tabaquismo, el uso de productos de nicotina y la forma de abordar a esos usuarios, incluidos los consumidores adultos con distintas condiciones de salud.

Revisión

El tabaquismo como drogodependencia

El tabaquismo produce dos tipos de dependencia: física y psicosocial. La primera se debe al consumo de nicotina y la segunda a diferentes factores asociados al consumo de cigarrillos y otros productos derivados del tabaco. 

La nicotina ejerce su acción sobre receptores nicotínicos situados en las membranas de las neuronas del área tegmental ventral del mesencéfalo. Los receptores nicotínicos son receptores acetilcolinérgicos sobre los cuales actúa la nicotina, que puede activarlos o bloquearlos de manera más rápida y eficiente que la acetilcolina. Estos receptores están constituidos por cinco cadenas polipeptídicas, y los más numerosos están formados por dos cadenas alfa4 y tres cadenas beta2². Sabemos que la estimulación de estos receptores por la nicotina conduce a un incremento en la liberación de dopamina en el núcleo accumbens. Cuando un fumador, después de un breve período de abstinencia, por ejemplo, tras el descanso nocturno, da una calada a un cigarrillo, inhala una cantidad de nicotina que ocupa aproximadamente el 50% de los receptores nicotínicos presentes en sus neuronas. Esto implica que, tras consumir los primeros cigarrillos del día, los fumadores tienen muchos de sus receptores nicotínicos cubiertos. No obstante, continúan fumando. La presencia de nicotina, aun cuando muchos receptores nicotínicos están ocupados, conduce a un aumento del número de receptores nicotínicos en las neuronas del fumador, fenómeno conocido como regulación al alza (“up-regulation”). Estos mecanismos son la causa de tres hechos relevantes: la dependencia, la tolerancia y el síndrome de abstinencia². La dependencia se produce como consecuencia del aumento de los niveles de dopamina en el núcleo accumbens, que incrementa las sensaciones placenteras y favorece la repetición del consumo de nicotina. La tolerancia es la necesidad del sujeto dependiente de administrarse cada vez una mayor cantidad de nicotina para obtener la misma sensación placentera. El síndrome de abstinencia se produce cuando el sujeto deja de administrarse nicotina y, en consecuencia, no se pueden estimular los receptores nicotínicos. El síndrome de abstinencia se caracteriza por la presencia de síntomas que se expresan en la tabla 1³.

Además, se ha encontrado que el humo del tabaco contiene ciertas sustancias con propiedades estimulantes de los receptores sensoriales orofaríngeos, lo que favorece el mantenimiento del consumo. Por otro lado, se sabe que ciertos estímulos sensoriales externos asociados al consumo de nicotina (el sabor del café, ciertos olores e incluso la visualización de los colores del paquete de los cigarrillos preferidos) pueden actuar como factores favorecedores del consumo de nicotina⁴, y es bien sabido que algunos fumadores lo hacen solamente en ciertos días y lugares, como reuniones sociales con amigos, música y bebidas. 

También se han descrito otros factores sociales y psicológicos que desempeñan un papel importante en el mantenimiento del consumo de tabaco o de nicotina. Entre los factores que influyen, destacan: a) Factores de hábito: la costumbre de fumar en momentos específicos de la vida diaria (por ejemplo, después de las comidas o durante la espera); b) Factores rutinarios: los movimientos asociados a fumar, como sacar el cigarrillo, encenderlo, aspirar y exhalar, que se integran a la rutina diaria y se realizan casi sin atención consciente; y c) Factores psicológicos: la dificultad para afrontar situaciones estresantes sin recurrir al cigarrillo.

Todo esto explica que el fumador tiene dos tipos de dependencia: la dependencia física, producida por la nicotina, y la dependencia psicosocial, provocada por los demás factores mencionados. Por ello, cuando un fumador quiera dejar de fumar, debe recibir tratamiento farmacológico para combatir la dependencia física de la nicotina y, además, asesoramiento psicológico para controlar la dependencia psicosocial del consumo de cigarrillos u otros productos que contienen nicotina. Este tipo de tratamiento combinado o multicomponente es el que ha demostrado mayor éxito^5.

Derivados del tabaco

Los productos del tabaco combustible (p. ej., cigarrillos, puros, pipas y bidis) generan múltiples sustancias tóxicas durante la combustión, que constituyen la principal fuente de enfermedad y muerte por tabaquismo. El humo del tabaco contiene más de 7.000 sustancias químicas, incluyendo hidrocarburos aromáticos policíclicos, nitrosaminas, metales pesados y compuestos orgánicos volátiles⁶. Son responsables de un mayor riesgo de cáncer (pulmón, cavidad oral, laringe, esófago, vejiga, páncreas y otros), enfermedades cardiovasculares, accidentes cerebrovasculares, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y diabetes⁷. El humo de segunda y tercera mano también perjudica a fetos, lactantes y niños, con un aumento de infecciones respiratorias, exacerbaciones del asma, otitis media y síndrome de muerte súbita del recién nacido⁸.

Los productos del tabaco sin humo (p. ej., snus, tabaco de mascar, tabaco soluble) también contienen nicotina y nitrosaminas cancerígenas. Su uso aumenta el riesgo de enfermedades de la boca (como la enfermedad periodontal y la caries), así como de cáncer de boca, de esófago y de páncreas. También hay evidencia de un mayor riesgo de infarto de miocardio mortal y de accidente cerebrovascular, así como de hipertensión y de disfunción endotelial.

El consumo de tabaco sin combustión se asocia con alteraciones en el sistema inmunológico, resultados reproductivos adversos (como parto prematuro y menor viabilidad espermática) y puede aumentar el riesgo de insuficiencia cardíaca y enfermedad arterial periférica^9,10.

Ambas formas de tabaco son altamente adictivas por su contenido de nicotina y están asociadas a una morbilidad y mortalidad mundiales considerables y evitables.

Cigarrillos electrónicos y nuevos productos de nicotina

Desde los años 80, mientras enfrentaba juicios que eventualmente perdería y que harían que se dudara de su permanencia, la industria tabaquera invirtió en el desarrollo de nuevas formas de consumo de nicotina. Entre finales de los 80 y principios de los 90, productos como SprayJet de Philip Morris (un inhalador a base de líquido y gas comprimido) y Premier de R. J. Reynolds (un cigarrillo con una punta de carbón que calentaba el tabaco sin quemarlo) fueron probados en el mercado con poco éxito. Sin embargo, serían la semilla de los productos sin combustión y de un supuesto “daño reducido” que surgirían a principios de los 2000, mientras la popularidad del cigarrillo convencional disminuía, y que conforman un nuevo arsenal de productos para el consumo de nicotina¹¹.

La innovación no se ha detenido y, aunque existen otros, los tres tipos de nuevos productos más importantes, por su difusión y popularidad, son: cigarrillos electrónicos (E-cig), productos de tabaco calentado (PTC) y bolsas de nicotina. 

Cigarrillo electrónico

También conocido como vapeador, vaporizador, vape o vapo, el e-cig es un sistema compuesto por un dispositivo (formado esencialmente por una batería, una resistencia y un depósito para líquido) y un líquido, formado por una base humectante (generalmente glicerina y propilenglicol), saborizantes y una sustancia activa, usualmente nicotina¹², aunque también existen preparaciones con tetrahidrocannabinol u otras moléculas¹³. 

Un reporte publicado por el Departamento Australiano de Salud en 2022 menciona, entre los riesgos identificados, “adicción; envenenamiento intencional y no intencional; toxicidad aguda por nicotina, incluidas convulsiones; quemaduras y lesiones; lesiones pulmonares; contaminación del aire en interiores; desechos ambientales e incendios; uso dual con el tabaquismo; y aumento del consumo de tabaco en no fumadores”. Además, enlista posibles efectos sobre la salud cardiovascular, la función pulmonar y el desarrollo cerebral en el adolescente¹⁴. 

Una revisión sistemática de 2024 encontró daño sobre la salud cardiovascular (efectos hemodinámicos, impacto en la vasculatura arterial, influencia en biomarcadores cardiovasculares y efectos en la función cardíaca), sobre la salud respiratoria (cambios en células epiteliales, efectos en la función pulmonar y en los biomarcadores provocados por hidrocarburos aromáticos policíclicos) y daño renal¹⁵. 

Otras revisiones o metaanálisis han encontrado afectación del desarrollo fetal, mayor riesgo de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), daño en la salud oral (incluyendo lesiones precancerosas) e incremento del riesgo de diabetes^16-19. Respecto al infarto del miocardio, un artículo mostró una relación entre el consumo de e-cig y un mayor riesgo de infarto²⁰. Posteriormente, esto fue refutado en otro artículo²¹. Actualmente, varios estudios sugieren que el consumo de e-cig probablemente incremente el riesgo de infarto^22,23.

Productos de tabaco calentado

Los productos de tabaco calentado (PTC) son dispositivos diseñados para calentar cartuchos de tabaco especialmente preparados. Los fabricantes promueven estos productos como de un supuesto “daño reducido” bajo la idea de que, al no existir combustión, no se generan subproductos de esta por pirólisis y pirosíntesis y se reduce la cantidad de sustancias tóxicas²⁴. 

Aunque existen artículos que sostienen esta hipótesis, muchos de ellos son financiados por la industria tabaquera, lo que suscita dudas sobre su validez²⁵. Los estudios independientes han mostrado al menos 20 sustancias tóxicas presentes en concentraciones más altas en el humo de los cigarrillos de tabaco calentado que en el de los cigarrillos convencionales, incluyendo sustancias tóxicas en el humo de los cigarrillos de tabaco calentado ausentes en el de los cigarrillos convencionales²⁶. Además, un estudio realizado por expertos internacionales independientes que reanalizó los resultados de los estudios de Philip Morris International (PMI) sobre las sustancias tóxicas presentes en los cigarrillos de tabaco calentado IQOS descubrió inicialmente 56 sustancias tóxicas que no estaban descritas en la lista de sustancias que PMI había presentado, 22 de las cuales en concentraciones superiores al 200% de las descritas en los cigarrillos convencionales y 7 en concentraciones superiores al 1000%²⁷. 

Bolsas de nicotina

Las bolsas de nicotina son la incorporación más reciente a la oferta de productos para el consumo de nicotina. Definidas como “una nueva forma de producto oral de nicotina, sin humo ni tabaco”, comprenden una matriz de celulosa que contiene nicotina dentro de una bolsa de fibra²⁸; se colocan entre el labio superior y la encía y la nicotina se absorbe a través de la mucosa oral durante hasta media hora. 

Al ser un producto nuevo, hay poca investigación sobre los posibles daños de las bolsas de nicotina, o bien estudios financiados por la industria tabaquera que muestran que este producto expone al usuario a menos sustancias tóxicas que otras alternativas de consumo de nicotina. Sin embargo, se han encontrado nitrosaminas carcinogénicas en la mitad de las muestras analizadas, afectaciones a la salud oral y, principalmente, alteraciones cardiovasculares^29,30. 

Recientemente, coincidiendo con el Día Mundial Sin Tabaco 2025, un numeroso grupo de sociedades neumológicas del ámbito iberoamericano emitió una alerta sobre los peligros sanitarios y las estrategias de mercadotecnia engañosas asociadas a estos nuevos dispositivos (cigarrillos electrónicos, tabaco calentado y bolsitas de nicotina). Este manifiesto, respaldado por evidencia científica independiente, expone los riesgos para la salud pública, la adicción en poblaciones vulnerables y la necesidad urgente de políticas regulatorias estrictas. Señalan que: a) Todos ellos contienen nicotina, una sustancia con elevadísima capacidad adictiva que genera dependencia física y psíquica; b) Estos productos se promocionan entre niños y jóvenes mediante diseños coloridos, sabores atractivos y empaques que imitan dulces, golosinas o personajes animados. En adultos, se presentan productos con diseños estéticamente elegantes y atrayentes, junto a mensajes engañosos que asocian su uso con una reducción muy significativa del daño y que, además, ayudan a dejar de fumar cigarrillos convencionales, sin que exista evidencia científica que lo respalde; c) El consumo activo de estos dispositivos, así como la exposición pasiva a sus aerosoles, ocasionan daños importantes para la salud, ya que los humos y aerosoles que generan están cargados de sustancias tóxicas; y d) Estas sociedades científicas comunican a la población general que la utilización de cualquiera de estos nuevos productos de tabaco y nicotina no ayuda a dejar de fumar. Todos los estudios científicos independientes realizados señalan que estos dispositivos generan dependencia y, lejos de ayudar a dejar de fumar, facilitan que sus usuarios se hagan adictos a ellos y que hasta un 70% de quienes los utilizan para dejar de fumar se conviertan en fumadores duales, es decir, consumidores de cigarrillos convencionales y de las nuevas formas de consumo de tabaco al mismo tiempo³¹.

Tratamiento del tabaquismo y productos de nicotina

El tratamiento más eficaz para lograr la cesación del tabaquismo y el uso de productos de nicotina combina farmacoterapia de primera línea, como vareniclina, terapia de reemplazo de nicotina (TRN) combinada, citisiniclina y bupropión de liberación sostenida, con apoyo psicológico-conductual estructurado³². Un metaanálisis de Cochrane, que incluyó a más de 19.400 participantes, demostró que la combinación de farmacoterapia y asesoramiento psicológico casi duplica las tasas de abandono sostenido del tabaco (RR, 1,83; IC del 95%, 1,68-1,98) en comparación con los cuidados habituales o los consejos mínimos³³.

Asimismo, una revisión publicada en Lancet concluyó que la vareniclina alcanzó una tasa de abstinencia continua a 24 semanas del 21,8%, frente al 16,2% con bupropión y el 15,7% con parche de nicotina; todas superando significativamente al placebo (9,4%)³⁴. Estas intervenciones son seguras y efectivas, y la integración con apoyo conductual es esencial para ayudar a los pacientes a modificar conductas aprendidas, mejorar el manejo de los síntomas de abstinencia y disminuir el riesgo de recaídas, optimizando así el éxito terapéutico a largo plazo.

Intervenciones no farmacológicas para la cesación tabáquica

Se ha demostrado que las intervenciones no farmacológicas en el primer nivel de atención contribuyen a que las personas alcancen la abstinencia y la mantengan a largo plazo. Estas intervenciones pueden escalarse según sea necesario en los distintos niveles de atención. Los servicios de salud de primer nivel siempre pueden ofrecer intervenciones efectivas, de bajo costo y que no requieren demasiada especialización del personal. Estas intervenciones pueden ocurrir en cualquier contexto, de manera que toda persona que fuma reciba, al menos, alguna intervención no farmacológica para dejar de fumar^35,36.

A continuación, se describen las intervenciones no farmacológicas que pueden implementarse en el primer nivel de atención. 

Consejo breve

El consejo breve (CB) para dejar de fumar es una intervención que puede realizarse en 3 a 5 minutos y consiste, esencialmente, en emitir una recomendación profesional para dejar de fumar. Se han propuesto diferentes estructuras, pero la más conocida es la de las 5 A’s y sus adaptaciones^37-39, que consiste en lo siguiente:

• Averiguar: identificar y documentar el uso de tabaco en cada visita. 

• Aconsejar: recomendarle al paciente que deje de fumar en cada consulta. 

• Apreciar: determinar la motivación y disposición del paciente para dejar de fumar. 

• Ayudar: diseñar un plan para dejar de fumar. 

• Arreglar: planear una fecha de seguimiento para reforzar y prevenir recaídas.

La efectividad de esta intervención está ampliamente demostrada. Se ha reportado que, a mayor duración del consejo breve, mayor es su efectividad. Sin embargo, aun la versión muy breve de 3 minutos ha demostrado efectos deseables. Un metaanálisis reciente reportó evidencia de certeza moderada de que el consejo muy breve de 3 minutos aumenta significativamente la abstinencia de tabaco autorreportada a ≥ 6 meses en el modelo ajustado (cociente de riesgo ajustado ARR 1,17, IC del 95 %: 1,07-1,27) en comparación con los controles³⁷. 

Entrevista motivacional

La entrevista motivacional (EM) es una interacción que busca aumentar la motivación del paciente para dejar de fumar. Es un asesoramiento directivo, centrado en el usuario, que pretende provocar un cambio de comportamiento y ayudar a explorar y resolver la ambivalencia. Los cuatro principios rectores son: (a) expresar empatía, (b) desarrollar discrepancias respecto de la conducta de fumar, (c) vencer la resistencia y (d) aumentar la autoeficacia. Puede realizarse en diversos entornos, como salas de hospitalización general, servicios de urgencias y consultas de medicina general⁴⁰. 

Psicoeducación

La psicoeducación implica educar o explicar, en lenguaje sencillo, a los pacientes sobre su condición de salud, ya sea física o mental, por parte de los profesionales de la salud. Se ha observado que aumentan la motivación y adhesión al proceso terapéutico, entre otras ventajas, cuando los pacientes y sus familiares comprenden el origen y las características de los síntomas, el pronóstico y el tratamiento^41-42. Es una estrategia que debe ofrecerse en intervenciones multicomponentes, y no en forma aislada, aunque por sí sola, sin terapia farmacológica, se puede lograr una tasa de abstinencia superior en comparación con quienes no reciben ninguna intervención⁴³.

Participación del personal de la salud en las intervenciones no farmacológicas

El personal del primer nivel de atención está conformado, con mayor frecuencia, por médicos generales, médicos de medicina familiar, personal de enfermería, trabajadores sociales, psicólogos y promotores de salud. Todos ellos pueden adoptar medidas no farmacológicas para prevenir el consumo de tabaco y promover su cesación.

- Médicos generales y médicos familiares: pueden brindar consejo breve y promover los medicamentos disponibles para el síndrome de abstinencia.⁴⁴ El consejo breve repetido puede aumentar la probabilidad de cesación. También pueden advertir sobre las consecuencias de exponer a niños y adultos que no fuman al humo de tabaco, contribuyendo a la prevención del consumo en quienes no lo hacen⁴⁵. 

- Personal de enfermería: El personal de enfermería también puede brindar consejo breve en cada interacción con los fumadores, comunicar las alternativas disponibles para dejar de fumar y atender a los distintos niveles de complejidad de la adicción. Cuenta con conocimientos técnicos para explicar cómo funcionan las intervenciones y puede alentar a los pacientes a dejar de fumar. También pueden advertir sobre las consecuencias del humo de segunda y tercera mano, contribuyendo a evitar el inicio del consumo en los no fumadores, y pueden motivar a los fumadores a dejar de fumar^46,47. 

- Trabajadores sociales: Los trabajadores sociales también pueden brindar consejo breve, señalando la importancia de dejar de fumar para prevenir posibles complicaciones de salud, económicas y sociales. Pueden identificar a las personas que fuman, tanto entre los pacientes como en su entorno familiar^48,49. También pueden informar a los pacientes sobre si su seguridad social o su seguro privado cubre su tratamiento, si existen organizaciones que puedan ayudarles a conseguirlo y contribuir a la cohesión de las redes de apoyo para que los pacientes tengan soporte durante la cesación tabáquica en su entorno. 

- Psicólogos: Pueden brindar un consejo breve, enfatizando el impacto del tabaquismo en la salud mental. Pueden informar sobre cómo evoluciona la adicción al tabaco, cómo afrontar el abandono, ayudar a identificar las necesidades que las personas satisfacen con el consumo de nicotina (por ejemplo, reducir el estrés, estimular su atención, etc.) y promover que encuentren alternativas saludables⁵⁰.

- Promotores de salud: Los promotores de salud pueden brindar consejo breve, al igual que los demás profesionales de la salud. Su labor en la prevención del inicio del consumo y de la cesación es fundamental. Ellos pueden implementar campañas antitabaco por diversas vías, como campañas audiovisuales en su unidad o en redes sociales⁵¹. 

Farmacoterapia para la cesación tabáquica

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda cuatro opciones farmacológicas como tratamiento de primera línea para la cesación tabáquica y el uso de nuevos productos con nicotina en adultos: terapia de reemplazo de nicotina (TRN), vareniclina, bupropión y citisiniclina⁵². La TRN proporciona nicotina a través de diversas formulaciones (parches, chicles, comprimidos, espray nasal y oral, inhaladores) para reducir los síntomas de abstinencia, aumentando significativamente las tasas de éxito⁵³. La vareniclina, agonista parcial del receptor nicotínico, presenta una eficacia superior a la de otros tratamientos, lo que duplica la probabilidad de abandono sostenido frente al placebo.  El bupropión, un antidepresivo atípico, también es eficaz al reducir el deseo de fumar y los síntomas de abstinencia mediante su acción sobre vías dopaminérgicas y noradrenérgicas³². Finalmente, la citisiniclina, un alcaloide vegetal recientemente incluido por la OMS, ha demostrado ser una opción eficaz, segura y asequible para dejar de fumar, con una eficacia al menos comparable a la de la TRN y cercana a la de la vareniclina⁵⁴.

Terapia de reemplazo de nicotina

La TRN suministra nicotina en forma no combustible para aliviar los síntomas de abstinencia. Es un agonista completo de los receptores nicotínicos de acetilcolina α4β2 y está disponible en formulaciones de acción prolongada (parche transdérmico) y de acción rápida (chicle, comprimidos, esprays nasales y orales e inhaladores). Es una opción segura y efectiva, incluso en pacientes con enfermedad cardiovascular estable⁵⁵. Aumenta la probabilidad de abstinencia sostenida en un 50-60% en comparación con el placebo y todas las formas demuestran una eficacia similar. 

El parche transdérmico libera nicotina de forma constante durante 24 horas, mientras que las formas de acción rápida ofrecen alivio inmediato ante situaciones de deseo agudo, lo que permite al paciente ajustarlas según los episodios de craving⁵⁶. La dosis de inicio más habitual del parche es de 21 mg diarios para los fumadores de más de 10 cigarrillos al día, con reducción progresiva a 14 mg y, finalmente, a 7 mg, durante 8-12 semanas. Por su parte, los comprimidos y chicles se dosifican en 2 mg o 4 mg según el tiempo transcurrido desde el despertar y el primer cigarrillo. Es importante tener en cuenta que la dosificación aprobada de la TRN difiere entre los distintos países (España y otros del ámbito hispanoamericano).

La TRN puede iniciarse antes o en la fecha en que se deje de fumar y la duración del tratamiento suele ser de 8 a 12 semanas, aunque puede prolongarse si es necesario³⁴. La combinación de un parche de nicotina con una forma de administración rápida se ha demostrado más eficaz que la monoterapia, incrementando las tasas de abstinencia sostenida frente a placebo o a un tratamiento mínimo⁵⁷. Un metaanálisis de 332 ensayos clínicos con 157.179 pacientes encontró que, comparados con placebo, el parche de nicotina por sí solo tuvo un OR 1,37 (IC 95%: 1,20-1,56) y la TRN de acción rápida por sí sola un OR 1,41 (IC 95%: 1,29-1,55), mientras que la TRN combinada (parche + forma de acción rápida) alcanzó un OR 1,93 (IC 95%: 1,61-2,34), todo con evidencia de alta certeza⁵⁸. La evidencia respalda claramente que la combinación de TRN con apoyo conductual mejora los resultados y es una estrategia segura y efectiva para la cesación tabáquica⁵⁷.

Vareniclina

La actividad agonista parcial de la vareniclina en el receptor nicotínico α4β2 de la acetilcolina no solo mitiga el síndrome de abstinencia y el deseo de fumar, sino que también atenúa los efectos gratificantes del tabaquismo al impedir la estimulación del sistema mesolímbico dopaminérgico inducida por la nicotina. Esta doble acción se traduce en resultados clínicos superiores a los de otras farmacoterapias de primera línea⁵⁷. El estudio EAGLES fue un ensayo aleatorio doble ciego que comparó la seguridad y eficacia de 12 semanas de vareniclina, bupropión, parche de nicotina y placebo para dejar de fumar, e incluyó a 8,144 personas que fumaban en 16 países, de las cuales 4,116 tenían trastornos psiquiátricos estables leves a moderados y 4,028 no los tenían. Las tasas de abstinencia continua verificada bioquímicamente (semanas 9-24) fueron del 21,8% para la vareniclina, del 16,2% para el bupropión, del 15,7% para el parche de nicotina y del 9,4% para el placebo. No se encontró un mayor riesgo de efectos secundarios neuropsiquiátricos con el uso de vareniclina³⁴ .

Una revisión Cochrane específica de agonistas parciales del receptor nicotínico, que comparó la eficacia de vareniclina respecto a otros tratamientos⁵⁹, reportó que:

• Vareniclina vs. placebo: RR 2,32 (IC95%: 2,15-2,51; 41 estudios, 17.395 participantes) – evidencia de alta
• certeza
• Vareniclina vs. bupropión: RR 1,36 (IC95%: 1,25-1,49) – evidencia de alta certeza
• Vareniclina vs. TRN en forma única: RR 1,2 (IC95%: 1,14-1,37) – evidencia de alta certeza
• Vareniclina vs. TRN combinada (parche + acción rápida): RR 1,2 (IC95%: 0,87-1,20) – sin diferencia clara (evidencia de baja certeza)

La vareniclina es una de las farmacoterapias más eficaces disponibles para la cesación tabáquica, con eficacia comparable a la citisiniclina y a la TRN combinada, y superior a la del bupropión y a las formas únicas de TRN.

La dosis estándar recomendada es de 0,5 mg una vez al día durante los primeros tres días, luego de 0,5 mg dos veces al día entre los días 4 y 7, y finalmente 1 mg dos veces al día a partir del día 8 durante al menos 12 semanas, con la posibilidad de extenderse hasta 6 meses en casos de dependencia elevada o riesgo de recaída, e iniciándose entre 1 y 3 semanas antes de la fecha de abandono del tabaco o de la nicotina⁶⁰. No todos los pacientes, especialmente los de bajo peso, toleran la dosis estándar, por lo que el medicamento puede ser de ayuda con dosis menores, lo que además permite evitar eventos adversos. 

Ha habido casos de aumento de los efectos intoxicantes del alcohol, incluyendo comportamiento inusual, agresivo, y amnesia cuando la vareniclina se toma concomitantemente con alcohol⁶¹.

Citisiniclina

Citisiniclina, o citisina, es un agonista parcial de los receptores nicotínicos de acetilcolina α4β2, de origen vegetal, que se ha utilizado eficazmente durante décadas en Europa del Este como ayuda farmacológica para dejar de fumar. 

Su eficacia supera la del placebo y la del tratamiento de reemplazo con nicotina (TRN), y es comparable a la de la vareniclina. La citisiniclina demostró una eficacia superior a la de la TRN para la abstinencia continua al mes (40% frente a 31%; diferencia de riesgo, 9,3 puntos porcentuales; IC del 95%, 4,2 a 14,5), y este beneficio persistió a los 2 y 6 meses⁶². Los efectos adversos fueron más frecuentes con la citisiniclina (principalmente náusea, vómitos y trastornos del sueño), pero, en general, fueron leves a moderados. 

La dosis aprobada actualmente de citisiniclina es de 1,5 mg, 6 veces al día al inicio, con disminución de la dosis durante 25 días. Aunque eficaz y segura en ensayos, aún no se ha aprobado la dosis de 3 mg tres veces al día durante 12 semanas^63,64.

Bupropión

El bupropión es un antidepresivo que actúa como inhibidor de la recaptación de noradrenalina y dopamina y, a la vez, antagoniza los receptores nicotínicos α4β2. Esta doble acción atenúa el refuerzo de la nicotina y mitiga los síntomas de abstinencia, favoreciendo la cesación tabáquica⁶⁵. 

Una revisión Cochrane de 2023, que incluyó 50 ensayos controlados con 18.577 participantes, proporcionó evidencia de alta certeza que confirma el beneficio del bupropión como monoterapia, con un aumento del éxito de abandono a largo plazo del 49% al 72% en comparación con placebo o con ningún tratamiento farmacológico⁶⁶. La dosis recomendada es de 150 mg/día durante los primeros tres días, seguida de 150 mg dos veces al día durante 8 a 12 semanas, comenzando 1 a 3 semanas antes de dejar de fumar. La terapia puede prolongarse hasta un año en pacientes con alta dependencia⁵⁵. Es importante tener en cuenta que la dosificación y el tiempo de uso aprobados del bupropión pueden variar entre países (España y otros del ámbito hispanoamericano). Aunque su eficacia es inferior a la de la vareniclina y a la combinación de TRN, es una alternativa eficaz, especialmente para fumadores con comorbilidad depresiva o para quienes requieran un fármaco sin nicotina. 

Combinación de farmacoterapia para la cesación tabáquica

El uso de más de una forma de TRN (como el parche de nicotina + TRN de acción rápida) es más eficaz que la monoterapia⁵⁶. Las combinaciones ofrecen un efecto sinérgico: mientras que el parche mantiene niveles constantes de nicotina, los productos de acción rápida permiten manejar el craving en el momento y los síntomas de abstinencia, lo que mejora la adhesión y facilita la cesación tabáquica. 

La combinación de vareniclina con TRN es controvertida. La Sociedad Torácica Americana (ATS) recomienda condicionalmente el parche de nicotina con vareniclina frente a la vareniclina sola, con base en evidencia de alta certeza⁶¹. Esta recomendación contrasta con un metanálisis del 2025 que cuestiona el beneficio de esta combinación. Este metanálisis de 7 ensayos con 2.631 participantes encontró un beneficio inicial de la combinación (RR 1,33; IC 95%: 1,04-1,69), pero dejó de ser estadísticamente significativo al excluir el ensayo con alto riesgo de sesgo (RR 1,26; IC 95%: 0,94-1,68). La certeza de la evidencia fue calificada como baja por GRADE⁶⁷. No hay evidencia suficiente sobre las combinaciones con citisiniclina. No se ha demostrado que la farmacoterapia combinada se asocie a un mayor riesgo de efectos adversos graves⁵⁵.

Cigarrillos electrónicos y bolsas de nicotina como tratamiento

La OMS, al igual que múltiples sociedades profesionales, incluyendo ALAT y SEPAR, no recomienda los cigarrillos electrónicos ni las bolsas de nicotina como ayuda para dejar de fumar, debido a que no hay pruebas suficientes sobre su eficacia, su seguridad a largo plazo, los efectos en la salud a corto plazo y, además, con la desventaja del potencial de adicción sostenida a la nicotina, especialmente en jóvenes y no fumadores^31,68-69.

Tratamiento para cesación tabáquica en casos especiales

Embarazo y lactancia

La prevalencia global del tabaquismo durante el embarazo es del 1,7 %, siendo Europa la región con los índices más elevados (8,1 %), seguida de América (5,9 %). Entre el 35% y el 54% de las mujeres embarazadas logran dejar de fumar.⁷⁰ Sin embargo, se ha reportado que entre el 4% y el 47% de las mujeres que fumaban antes del embarazo no logran cesar el consumo durante este período. Después del parto y durante el período de lactancia, los episodios de recaída aumentan significativamente, siendo solo una tercera parte de las mujeres quienes mantienen abstinencia sostenida a lo largo de un año^70-72. 

El tabaquismo activo en mujeres lactantes expone continuamente al recién nacido, tanto por inhalación como a través de la leche materna, la cual presenta una concentración de nicotina entre 2 y 3 veces mayor que la del nivel sérico⁷². 

Se requiere identificar tempranamente el consumo de tabaco en embarazadas para implementar estrategias efectivas de cesación, como el método de las 5A^71,73. Asimismo, es importante identificar a las mujeres que han suspendido recientemente el consumo de tabaco. Lograr la cesación antes de finalizar el primer trimestre ha demostrado beneficios, como la reducción del riesgo de bajo peso al nacer⁷². Aproximadamente la mitad de las embarazadas se muestra receptiva a recibir intervenciones para la cesación tabáquica⁷¹.

Las intervenciones psicosociales constituyen el tratamiento de primera línea en estos casos y han sido evaluadas en diversos metaanálisis que reportan resultados favorables, incluso con confirmación bioquímica (RR 1,23; IC 95% 1,04 a 1,45). De hecho, las intervenciones de consejería aplicadas hacia el final del embarazo se han asociado con la cesación tabáquica después del parto^57,74. 

La terapia de reemplazo de nicotina (TRN), especialmente los parches de nicotina^71,72, ha demostrado una mayor tasa de cesación tabáquica en diversas revisiones sistemáticas, en comparación con placebo o terapia conductual durante el embarazo (OR 1,37, 95% IC 1,08-1,74), con un nivel de evidencia 1b-2b^{52, 57, 71}. Su uso se considera seguro durante el primer trimestre del embarazo, con un nivel de evidencia 1b-2b⁵². Se considera que en aquellas mujeres en las que no se ha logrado la cesación mediante intervenciones psicosociales, el uso de TRN supera los riesgos asociados a continuar fumando, ya que reduce el riesgo de parto pretérmino y de bajo peso al nacer^57,70-72. Aunque existen menos datos sobre la eficacia de la TRN durante el período de lactancia, se estima que su uso favorece la cesación tabáquica y, por lo tanto, la exposición al humo de segunda mano en el recién nacido⁷⁵. 

Hasta el momento, no existe evidencia suficiente para evaluar la efectividad y la seguridad de otros tratamientos farmacológicos, como la vareniclina y el bupropión, durante el embarazo y la lactancia. En el caso de la citisiniclina, está contraindicada durante el embarazo^52,71,72. 

Adolescentes

En el caso de adolescentes y población joven, especialmente menores de 20 años, la prevalencia del consumo de tabaco varía entre regiones, desde el 3% hasta el 50%. La identificación de estos sujetos es crucial, ya que el inicio temprano del consumo está asociado con la persistencia del tabaquismo a lo largo de la vida adulta y, por lo tanto, con un mayor tiempo de exposición, lo cual se relaciona con diversas comorbilidades. La mayoría de los adolescentes, poco después de iniciar el consumo, presenta múltiples intentos de cesación; sin embargo, la mayoría fracasa. Otro dato importante es que una proporción significativa de adolescentes fumadores presenta algún trastorno psiquiátrico⁷⁶. 

Hasta el momento, los distintos tratamientos farmacológicos y psicosociales no han demostrado superioridad frente al placebo en la cesación tabáquica en esta población^52,76. Para el caso de la citisiniclina, no se cuenta con datos para valorar su eficacia y seguridad en esta población. Algunas modalidades psicosociales que han mostrado mayores beneficios son la entrevista motivacional y la terapia cognitivo-social.⁷⁶ Por ello, se recomienda intensificar e individualizar las herramientas psicosociales disponibles.

Hospitalizados

El tabaquismo contribuye de manera significativa a muchas de las enfermedades que requieren hospitalización y, además, los fumadores hospitalizados enfrentan un mayor riesgo de complicaciones, un mayor número de días de estancia hospitalaria y un deterioro de la calidad de vida. Iniciar el tratamiento para la cesación tabáquica durante una hospitalización, ya sea programada o no, representa una valiosa oportunidad para aumentar las probabilidades de alcanzar la abstinencia. En este contexto, se ha evaluado la efectividad de intervenciones que van desde el consejo breve hasta distintos tratamientos farmacológicos^32,77,78. 

Las intervenciones conductuales han demostrado su eficacia en sus distintas modalidades, desde las breves hasta las intensivas, e incluyen aquellas que ofrecen seguimiento tras el alta hospitalaria. Se ha observado que realizar uno o más contactos durante la hospitalización, con una duración mayor a 15 minutos, incluso sin seguimiento posterior, se asocia con una mayor abstinencia (RR 1,27, IC 95%: 1,02-1,58). De manera similar, cualquier contacto durante la hospitalización que se complemente con seguimiento un mes después del alta muestra una asociación aún mayor con la abstinencia al sexto mes (RR 1,36; IC 95 %: 1,24-1,49)⁷⁷. 

La TRN ha demostrado ser eficaz para mantener la abstinencia^32,77. Las modalidades más comúnmente evaluadas han sido los parches y los chicles, con seguimientos a las 4 y 16 semanas, que mostraron un RR de 1.33 (1.05-1.67)⁷⁷. La combinación de tratamiento farmacológico con intervenciones conductuales incrementa significativamente las tasas de abstinencia, con un OR de 1.54 (1.34-1.79)³². El bupropión, utilizado como monoterapia, no ha mostrado diferencias significativas en las tasas de cesación tabáquica^32,77. En contraste, la vareniclina ha evidenciado una tendencia hacia una mayor abstinencia a 12 meses (RR 1.29; 95% IC: 0.96-1.75)⁷⁷. 

Enfermedades psiquiátricas

La prevalencia de tabaquismo es mayor en personas con diagnóstico de enfermedades psiquiátricas, y, al mismo tiempo, la probabilidad de cesación es menor, lo que contribuye a un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad en esta población^79,80. Diversos estudios han demostrado la eficacia y seguridad de TRN, bupropión y vareniclina en esta población, sin un aumento de la incidencia de eventos adversos, incluidos el suicidio y la ideación suicida. Hasta el momento, no se cuenta con información sobre citisina³². El abordaje debe ser multidisciplinario, asegurando la continuidad del tratamiento de la enfermedad psiquiátrica y de la intervención para la cesación tabáquica⁸¹. 

Enfermedades epilépticas 

Las personas con epilepsia tienen una mayor probabilidad de ser fumadoras activas que quienes no la padecen⁸². La patogénesis de la epilepsia es multifactorial e incluye el desequilibrio de los sistemas de neurotransmisión, la disfunción de los canales iónicos, las anomalías de la plasticidad sináptica y las lesiones estructurales. Además, se ha documentado epilepsia asociada al consumo de ciertos medicamentos, como el bupropión⁸³. En el caso de la vareniclina, no se ha documentado un aumento en el riesgo de epilepsia o convulsiones asociado a su uso⁸⁴.

Enfermedades coronarias agudas

Entre el 10% y el 30% de las muertes por eventos cardiovasculares se asocian al tabaquismo. El riesgo de que un fumador presente un infarto agudo de miocardio es 2,5 veces mayor que el de una persona no fumadora⁸⁵. Las intervenciones conductuales han demostrado tasas de abstinencia más altas y una reducción de las recaídas. Un ejemplo de ello es el tratamiento grupal, que ha mostrado resultados positivos con un RR de 1,88 (IC del 95%: 1,52-2,33)⁸⁵. Además, diversos estudios han reportado mejoría en las tasas de abstinencia sin un aumento del riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca o síndrome coronario agudo que iniciaron TRN o vareniclina entre el alta y los 90 días posteriores^85,86. Incluso aquellos pacientes hospitalizados por síndrome coronario agudo que recibieron TRN presentaron menor probabilidad de experimentar eventos cardiovasculares⁸⁵.

Tratamiento para personas que usan productos de nicotina

El tratamiento recomendado para las personas que desean dejar de usar productos con nicotina, como cigarrillos electrónicos, bolsas de nicotina o tabaco calentado, es la combinación de terapia conductual y farmacoterapia con vareniclina, citisiniclina o TRN. Sin embargo, la evidencia científica disponible sobre estos nuevos productos es limitada.

Los estudios disponibles solo se han realizado con cigarrillos electrónicos, y no existen ensayos clínicos que hayan evaluado la farmacoterapia para la cesación de bolsas de nicotina ni de tabaco calentado. 

El documento de consenso SEPAR-AAMR-ALAT-ASONEUMOCITO-SMNCT resume que: a) la psicoeducación, la terapia cognitivo-conductual y la entrevista motivacional son los pilares del asesoramiento psicológico; b) la vareniclina es el fármaco con la mayor evidencia de eficacia para la cesación de estos productos; c) los datos para la TRN son imprecisos e inconclusos. El espray oral de nicotina ha mostrado utilidad para controlar el craving durante el proceso de cesación; d) la citisiniclina, en el ensayo clínico ORCA, mostró una abstinencia continua del 31,8%, pero el resultado a las 16 semanas no fue significativo y se realizó con una dosis distinta de la aceptada actualmente, por lo que no puede decirse que las pautas de citisiniclina sean las mismas que en el tratamiento del tabaquismo; e) no hay estudios clínicos que respalden el uso del bupropión para cesación del vapeo. Las dosis recomendadas varían según el nivel de dependencia e intensidad. Para intensidad baja/moderada (≤19 veces/día, <4 horas/día, cotinina <201 ng/mL), se recomienda vareniclina, TRN o citisiniclina. Si la intensidad es alta (≥20 veces/día, ≥4 horas/día, cotinina >200 ng/mL), se recomienda vareniclina o TRN combinada; si no hay respuesta, usar vareniclina + parches de nicotina. Los usuarios duales (productos de nicotina + cigarrillos) deben tratarse como fumadores convencionales, dado que el uso dual implica un mayor riesgo de enfermedades asociadas y un mayor nivel de dependencia física y psicológica, lo que requiere intensificar tanto el asesoramiento psicológico como el tratamiento farmacológico⁸⁷. Las intervenciones conductuales se recomiendan como intervenciones de primera línea para los adolescentes⁸.

Recomendaciones

Se recomienda a todos los profesionales de la salud que pregunten de forma rutinaria sobre el consumo de tabaco y de productos con nicotina en cada visita del paciente, independientemente del motivo de esta, ya que esta sencilla medida aumenta los intentos de dejar de fumar y el éxito en el abandono del hábito. Es necesario que los profesionales sanitarios estén capacitados para asistir a los fumadores y a los usuarios de nuevos productos de nicotina. 

Tanto la farmacoterapia (TRN, vareniclina, citisiniclina o bupropión) como el asesoramiento conductual han demostrado su eficacia para facilitar el abandono del tabaquismo y deben ofrecerse, ya sea de forma aislada o, idealmente, en combinación, para mejorar las tasas de éxito. Los pacientes con mayor dependencia de la nicotina pueden requerir intervenciones más intensivas, como farmacoterapia en dosis más altas o combinada y un seguimiento más frecuente. Aquellos que presenten cuadros clínicos complejos, como múltiples intentos previos de dejar de fumar, comorbilidades psiquiátricas graves o inestables, embarazo, enfermedades cardiovasculares o respiratorias significativas, deben ser derivados a unidades especializadas en el abandono del tabaquismo para recibir un tratamiento individualizado y multidisciplinar, de acuerdo con los criterios de derivación publicados en 2001⁸⁸. 

Conclusiones

El consumo de tabaco sigue siendo un problema importante de salud pública que requiere esfuerzos continuos de prevención y el desarrollo de estrategias innovadoras, tanto para la población general como para los grupos de alto riesgo. Ayudar a los fumadores a dejar de fumar es fundamental para prevenir las enfermedades relacionadas con el tabaco y la muerte prematura. Por lo tanto, los profesionales de la salud deben evaluar periódicamente a todos los pacientes para detectar el consumo de tabaco y nicotina y ofrecer de forma rutinaria un asesoramiento breve, una invitación profesional a dejar de fumar, preferiblemente con argumentos personalizados para reforzar la motivación. A medida que aumenta la carga de las enfermedades no transmisibles, resulta esencial mejorar la atención a quienes desean dejar el tabaco y otros productos con nicotina, centrándose en intervenciones rentables que prevengan la dependencia, las complicaciones médicas o la muerte. Abordar el consumo de tabaco debería convertirse en una parte habitual de la práctica clínica, combinando el compromiso individual de los profesionales de la salud con el apoyo de unidades especializadas en casos complejos.

Financiación

Los autores declaran que no se recibió financiación para la investigación, autoría y/o publicación de este artículo.

Contribución de autoría

RPP: Conceptualización, Investigación, Supervisión, Validación, Análisis formal, Redacción - revisión y edición, Recopilación de datos, Redacción - borrador inicial, Metodología.

CAJR: Redacción - revisión y edición, Redacción - borrador inicial, Metodología, Conceptualización, Recopilación de datos, Investigación, Análisis formal, Validación, Supervisión.

IG: Redacción - revisión y edición, Supervisión, Análisis formal, Recopilación de datos, Metodología, Redacción - borrador inicial, Conceptualización, Investigación, Validación.

ITR: Conceptualización, Redacción - borrador inicial, Metodología, Análisis formal, Redacción - revisión y edición, Supervisión, Validación, Recopilación de datos, Investigación.

LGG: Análisis formal, Recopilación de datos, Redacción - revisión y edición, Metodología, Redacción - borrador inicial, Investigación.

IBG: Análisis formal, Recopilación de datos, Redacción - revisión y edición, Metodología, Redacción - borrador inicial, Investigación.

Conflictos de interés

Los autores declaran que no hay ningún conflicto de interés comercial o financiero para esta investigación.

Uso de herramientas de inteligencia artificial

Se utilizó IA para la revisión gramatical y la búsqueda de artículos.

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